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Cómo saber si mi hijo tiene Intolerancia a la lactosa

La #Intolerancia a la #Lactosa es la incapacidad para digerir el azúcar de la leche. Sus #síntomas son: #Gases, #dolor…

Publicada por Mi Pediatra Online en Sábado, 1 de febrero de 2020

Intolerancia a la Lactosa: Comprende fácilmente en qué consiste este problema para digerir el azúcar de la leche y cómo puede resolverse en tu bebé.

¿Qué es la Intolerancia a la Lactosa?

Es la incapacidad para digerir la Lactosa.

¿Qué es la Lactosa?

La lactosa es el azúcar de la leche. Es lo que llamamos un disacárido. Es decir, que su molécula está formada en realidad por dos azúcares unidos: Una molécula de glucosa y otra de galactosa.

El intestino no puede absorber la molécula completa. Debemos partirla para que puedan entrar por separado glucosa y galactosa.

¿Qué es la Lactasa?

El encargado de romper la lactosa para que pueda ser asimilada es un enzima llamado Lactasa. 

Es algo que todas las crías de mamíferos deben tener capacidad de producir en su intestino.

Cuando no se produce suficiente Lactasa y tomamos Lactosa, aparece la intolerancia. 

En realidad la intolerancia a la Lactosa es la norma y no la excepción. Pero depende de la Genética.

En condiciones normales, llegada cierta edad, los mamíferos pierden la capacidad de producir lactasa. Esa edad en los seres humanos estaba entre los dos y los seis años.

Antes de que existiese la ganadería, los niños dejaban de consumir leche en ese rango de edad y por tanto dejaba de tener sentido la presencia de ese enzima en el intestino. La capacidad de seguir produciendo Lactasa tras la edad natural de lactancia es algo que apareció hace unos 10.000 años en las zonas donde los humanos realizaban ganadería de especies cuya leche era rica en lactosa. Por eso en las zonas de tradicional ganadería de vaca, como el norte de Europa o algunas razas ganaderas de vaca en África la intolerancia a la lactosa es algo muy raro. 

Sin embargo, la intolerancia a la lactosa es uno de los trastornos alimentarios más frecuentes, fuera de las zonas tradicionalmente ganaderas de vaca. En la zona mediterránea de Europa, donde está España, la leche consumida tradicionalmente fue de cabra y oveja, dos especies que liberan lactasa en su leche, por lo que aunque la persona no produzca lactasa suelen ser bien toleradas. Por eso en esta zona la intolerancia a la Lactosa puede llegar al 20-25 %. De hecho, yo mismo soy intolerante a la lactosa.

Hay razas en las que es raro y otras en las que es casi la norma.

Es casi normal por encima de los 4-6 años. Pero a veces ocurre incluso en bebés.

Si quieres saber si tú o tu bebé tenéis estos genes que predisponen a la intolerancia a la lactosa junto a otros muchos de otras patologías tienes a tu disposición análisis genéticos.

Síntomas de la Intolerancia a la Lactosa

Cuando alguien pierde la capacidad de digerir la lactosa y la toma aparecen una serie de reacciones poco agradables:

       Al no poder absorber la lactosa esta queda en el intestino sirviendo para que demasiadas bacterias se alimenten. Aumenta su número, lo que produce irritación en el intestino. Es lo que llamamos una Disbacteriosis.

       Estas bacterias fermentan la lactosa produciendo muchos gases. Lo que da a su vez más dolor abdominal.

       La fermentación de la lactosa produce ácido láctico, que vuelve las heces más irritantes al salir.

       Acaba produciendo una diarrea verdosa con dolor intenso e irritación de la piel en torno al ano.

Nada agradable. Cuando los mamíferos dejan de producir lactasa acaban rechazando la leche porque les sienta fatal.

Hace miles de años algunos seres humanos sufrieron mutaciones que les hicieron que siguieran produciendo lactasa más allá de la edad normal. En las razas ganaderas esto era una ventaja y la mutación fue extendiéndose hasta ser mayoría los adultos que toleran la lactosa en esas civilizaciones ganaderas.

Intolerancia a la Lactosa y Cólico del Lactante

Esta intolerancia es uno de los problemas que puede originar Cólico del Lactante en algunos bebés. Si deseas conocer los demás te recomiendo que visites nuestro Proyecto «Bebé sin Cólico».

Intolerancia Secundaria a la Lactosa

No todas las intolerancias a la lactosa son genéticas y definitivas.

La Lactasa se produce en la parte más superficial de la mucosa del intestino.

Si esta zona se pierde, la capacidad de digerir la lactosa puede alterarse de forma temporal. Cuando la pared intestinal se regenera recuperamos esa capacidad.

Las causas que con más frecuencia pueden llevar a una Intolerancia Secundaria a la Lactosa son:

  • Una infección del intestino. Cuando una gastroenteritis produce una diarrea intensa puede deteriorar la pared intestinal tanto que nos volvamos intolerantes a la lactosa. Una vez que incluso la infección ha cedido, la diarrea puede seguir porque si tomamos leche esta no pueda ser digerida y la intolerancia haga un círculo vicioso: Intolerancia-diarrea-intolerancia…
  • Otra intolerancia o alergia alimentaria. Cualquier intolerancia o alergia que afecte al intestino puede hacer que se pierda la capacidad de digerir la lactosa. Ya que al inflamar la pared puede causar que la zona donde se produce lactasa se pierda. Debemos sospechar que esto ocurre cuando tras retirar la lactosa hay una mejoría, pero sólo parcial. Suele significar que hay otro problema de base que no hemos resuelto.
  • Falta de hierro. Muchos bebés en torno a los 4-6 meses presentan una carencia de hierro. El hierro es necesario para regenerar la pared del intestino. Cuando éste falta podemos tener dificultades para que la zona más superficial, donde se produce la Lactasa se regenere adecuadamente. Puede aparecer una Intolerancia que mejora no eliminando la lactosa, sino aportando un suplemento de hierro.
  • Alteraciones de la Flora Intestinal. Ciertos gérmenes, como la Cándida Albicans pueden asentar en nuestro intestino y producen sustancias que irritan y dificultan el bienestar de la mucosa intestinal. Como consecuencia podemos desarrollar una intolerancia secundaria. Esto es fácil que ocurra tras una gastroenteritis agresiva, en la que la Flora intestinal se ha dañado mucho o tras tomar antibióticos, ya que los antibióticos eliminan la mayoría de los gérmenes del intestino, pero no a la Candida que es un hongo y resiste al efecto del antibiótico.

Si tienes alguna duda puedo resolvértela por WhatsApp en menos de 24 horas.

Qué hacer si sospechas que tu hijo tiene intolerancia a la lactosa

Depende de la edad y de qué se alimenta:

Lactancia Materna exclusiva.

En los niños que toman lactancia materna exclusiva sólo puede haber signos de intolerancia a la lactosa si el pecho se vacía mal.

En la leche que sale al principio hay mucha lactosa y poca lactasa.

Por lo que si se interrumpen las tomas, habitualmente por una indicación errónea de que la toma de cada pecho debe tener una duración limitada, puede haber una carencia de lactasa.

La solución es dejar que vacíe cada pecho hasta que no quiera más.

Cuando toma ya Lactancia artificial o Leche de vaca entera

Si toma leche artificial, ésta tiene lactosa. Pero no Lactasa.

Si el niño no la produce aparece la Intolerancia a la Lactosa.

La solución es darle una leche sin lactosa adecuada para su edad:

– Leche adaptada de inicio sin lactosa en los 6 primeros meses de vida.

– Leche adaptada de continuación sin lactosa entre los 6 meses y el año de vida.

– Leche entera de vaca sin lactosa por encima del año de vida.

Puede tomar yogur normal o queso normal. Debe evitar aquellos con lactosa añadida tras acabar la fermentación.

Además de retirar la Lactosa es importante…

Cuando retiramos la lactosa, si hay una clara mejora de los síntomas es que el niño tenía intolerancia a la lactosa.

Pero muchas de estas intolerancias son transitorias.

Por eso, yo recomiendo durante la fase sin lactosa (unas 2 semanas) ofrecer al niño:

– Un suplemento de hierro. Es necesario para reparar la pared del intestino.

Probióticos: Cuando eliminamos el recurso extra de lactosa que está manteniendo a una población excesiva e inadecuada de gérmenes en el intestino, debemos restablecer el equilibrio de la flora intestinal. Debemos añadir dos tipos de probióticos diferentes:

– Levaduras.

– Bifidobacterias y Lactobacilos.

Tras esas dos semanas sin lactosa y tomando hierro y probióticos, la mayoría de las intolerancias transitorias a la lactosa se han corregido y al reintroducir la lactosa ya es bien tolerada.

Estas intolerancias transitorias son más frecuentes en algunas personas. Por lo que siempre que veamos aparecer los síntomas típicos (diarrea ácida con gases y dolor abdominal) podemos repetir esta pauta para recuperar la tolerancia.

Intolerancia a la lactosa en niños y bebés

Diagnóstico de la intolerancia a la Lactosa.

La intolerancia a la lactosa, tanto si es definitiva como en las transitorias tiene una base genética que puede estudiarse mediante análisis.

Hay también analíticas como el test del hidrógeno espirado que pueden decirnos si en este momento el niño digiere o no la lactosa. Pero no diferencia entre la intolerancia transitoria y la definitiva.

También podemos retirar y reintroducir la lactosa cada vez que el niño tiene síntomas sugerentes (gases, ardores, diarrea ácida…).

Hay muchos casos en los que niños que han sufrido intolerancia transitoria tienen una limitación en su dieta que era innecesaria. Otros en los que arrastran los síntomas durante años, porque son leves o moderados, pero empeoran la calidad de vida del niño.

Lo único capaz de darnos un diagnóstico definitivo que nos dice si el bebé debe o no eliminar la lactosa de su dieta de forma definitiva es el test genético. Estamos en el siglo XXI y este recurso está disponible.

Por tanto, si tu hijo tiene síntomas sugerentes de intolerancia a la lactosa te recomiendo que pruebes a retirarla de su dieta. Si mejora claramente es que en este momento tiene esa intolerancia, puedes intentar recuperar la tolerancia con un suplemento de hierro y probióticos durante las dos semanas de dieta sin lactosa. Pero si quieres una respuesta definitiva sobre si la lactosa puede estar en su dieta sin problema o debes retirarla de por vida, la genética puede dártela.

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Calendario Vacunal 2020 en España

Recomendaciones de vacunación en España de la Asociación Española de Pediatría en 2019

El Calendario Vacunal 2020 es el aplicable en toda España a los nacidos a partir del 1 de Enero de 2020. Te lo explicamos con sus novedades.

El Calendario Vacunal 2020 es común a todas las comunidades autónomas

Hace ya unos años que se llegó al acuerdo de que los calendarios vacunales de las distintas comunidades autónomas fuesen similares en toda España. Esto fue un paso importante ya que hasta entonces cada Comunidad establecía un calendario según sus propios criterios. Esta unificación facilita el cumplimiento especialmente en aquellos pacientes que se desplazan con frecuencia. Ya que antes de esta unificación era un poco desquiciante.

De hecho este calendario es ya muy similar en la mayoría de países desarrollados. Ya que el consenso científico es ya global.

Los cambios más llamativos para los nacidos a partir del 1 de Enero de 2019 en el Calendario Vacunal:

Este año no hay muchos cambios. Para los que no se enterasen en los años previos:

  • Aparece una vacuna nueva ya incluida en calendario con el Nombre de MenACWY. Es la vacuna del Meningococo para 4 serotipos diferentes: A, C, W, Y. Esta vacuna se comercializa en España con el nombre de Nimenrix y el objetivo es sustituir a una que ya estaba en el calendario y cubría sólo contra el Meningococo C. Al no tratarse de una vacuna más a añadir, sino de una más completa que sustituye a una ya incluida, es fácil que la sustitución se vaya haciendo en poco tiempo en todas las Comunidades Autónomas. Muchas comunidades la han incorporado ya a los 12 meses y 12 años.

En la práctica y reduciendo, a un niño normal le corresponden vacunas a los:

2 meses, 4 meses, 11 meses, 12 meses, 15 meses, 3 años, 6 años, 12 años y 14 años.

Basta con que acudas al Centro de Salud más cercano a casa y pidas cita para que lo vacunen. El personal sanitario encargado del programa de vacunación sabrá qué corresponde ponerle en cada una de esas edades. No te preocupes por eso.

El Calendario Vacunal 2020 es gratuito para todos los niños que residen en España. Da igual si tu cobertura sanitaria es Pública o te la da un Seguro Privado.

Estas vacunas no pueden ser compradas por particulares. Se distribuyen gratuitamente y en exclusiva por las Consejerías de Salud.

Sólo quedan fuera del Calendario Vacunal 2020 tres vacunas que puedes poner a tu hijo:

Pulsa sobre el enlace de cada una y te llevará a un artículo específico en el que te hablo de ellas si deseas más información.

Consideraciones sobre las vacunas de Meningitis en niños

Como habréis notado en los últimos años han ido saliendo varias vacunas nuevas para la Meningitis.

La Meningitis es una de las infecciones más graves que pueden sufrirse. Aún hoy en día con tratamientos potentes y medios modernos el 10-20% de los pacientes que tienen una meningitis bacteriana mueren y en torno a un 30% quedan con secuelas.

Pero durante las últimas dos décadas su frecuencia ha bajado claramente. Cuando yo empecé la especialidad de Pediatría hace ya más de 20 años, veíamos meningitis con frecuencia. Había épocas en las que en nuestro hospital había ingresadas varias meningitis a la vez.

Ahora se pasan los meses sin ver ninguna.

Y esto es gracias a las vacunas.

Son varios los gérmenes que pueden causar meningitis. Pero poco a poco han ido saliendo vacunas que cubrían a cada tipo (hemófilus, neumococo, Meningococo C, Meningococo B, Meningococos ACWY).

Sigue habiendo casos. Pero ya se reducen a pocos cientos al año, cuando antes eran miles.

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Osteosarcoma en niños

Cáncer de huesos en niños.

Un osteosarcoma en niños es un tumor maligno que afecta al hueso. Te explico las dudas más frecuentes sobre este tipo de cáncer.

Se pueden generar tumores en cualquier localización del cuerpo. En los huesos no es muy frecuente. Aproximadamente son el 3% de los cánceres que aparecen en niños. La edad en la que aparece con más frecuencia es la pubertad, con el rápido crecimiento que suele acompañarla. Pero también puede ocurrir en niños más pequeños.

Siempre que hablamos de cáncer en niños hay que aclarar que no es algo frecuente y que no está ni mucho menos en la lista de las cosas a descartar en primer lugar ante cualquier leve molestia. Este artículo es más para las familias de niños a los que se ha diagnosticado que para aquellos que buscan en internet síntomas de forma desesperada y se agobian con cualquiera de las cosas que leen. Existen, pero lo más frecuente ante molestias en los huesos no es ni mucho menos esto. Esto es lo raro.

¿Puede prevenirse el osteosarcoma?

No. No hay ninguna medida que como padres podáis tomar para evitar que a un niño le de un osteosarcoma.
Es más frecuente en niños varones durante la pubertad. Habitualmente son niños muy altos que están en rápido crecimiento.

¿Qué pronóstico tiene el osteosarcoma en niños?

El cáncer en niños tiene en general un pronóstico mejor que en los adultos. El osteosarcoma también cumple esta regla. La gran mayoría de los niños que son diagnosticados de este tumor se curan. Evidentemente te preocupará. Pero hoy en día disponemos de tratamientos efectivos.
Las expectativas de curación son mejores cuando el tumor afecta a brazos o piernas que cuando afectan al tronco. Y serán mejores cuanto antes se trate y menos se haya extendido.

Síntomas del osteosarcoma en niños

Lo primero antes de hablar de esos síntomas es que aparecen poco a poco, de forma constante y progresiva. Cualquier puede tener una zona de hueso del brazo o la pierna abultada. De hecho cuando los niños crecen es muy habitual que empiecen a aparecer bultos en muchas localizaciones.

Lo llamativo de estos bultos es que duelen cada vez más, sin ceder durante semanas. Pueden empeorar con el ejercicio, pero no desaparecen cuando no lo hace. Y es un dolor llamativo, no una leve molestia. Hasta el punto de despertar al niño durante la noche.

Evidentemente es un dolor que ha aparecido sin darse un golpe. Si tu hijo tiene un bulto con dolor donde le han dado una patada lo primero en lo que pensaremos no va a ser el osteosarcoma….

Cómo se Diagnostica del osteosarcoma en niños

En un niño que presenta una deformidad del hueso, con dolor claramente definido en esa zona, sin antecedentes de traumatismo y que persiste tras semanas, se solicita una radiografía para ver si el hueso está bien.

En una radiografía el osteosarcoma se ve como un tumor de está rompiendo el hueso, deformándolo.

Para confirmar que se trata de un tumor y qué tipo es, puede obtenerse una muestra del tejido mediante biopsia, y pueden hacerse otras pruebas de imagen como la resonancia magnética para ver la afectación de los tejidos que lo rodean.

Pueden ser necesarias otras pruebas para saber si el tumor se ha podido extender a otras zonas del cuerpo. Especialmente al tórax o a ganglios de la zona afectada.

Tratamiento del osteosarcoma en niños

En los tumores en general hay 3 posibilidades que se usan:

– Cirugía para quitar el tumor cuando es sólido y puede extirparse.

– Radioterapia para reducirlo de tamaño con radiaciones.

– Quimioterapia usando medicamentos que matan a las células del cáncer.

En el caso del osteosarcoma en niños suelen hacerse 3 pasos:

– Primero quimioterapia para reducirlo de tamaño y eliminar posibles colonias del tumor fuera de su foco original.

– Cirugía para quitar el foco original. En la cirugía se intenta eliminar el tumor y un margen de seguridad, pero con la intención siempre que es posible de conservar el miembro donde está el tumor. Hace años se hacían amputaciones con frecuencia. Pero hoy en día son la excepción en los casos en los que no queda más remedio, porque el cáncer ha invadido ya los tejidos blandos que lo rodean. Para reconstruir el hueso que se extirpa puede ser necesario recurrir a injertos de hueso y a veces a prótesis metálicas (tienen menos riesgo de infección que los injertos). Si es imprescindible recurrir a la amputación, hoy en día disponemos de prótesis cada vez más funcionales.

– Tras la cirugía nuevo tratamiento con quimioterapia para eliminar posibles restos que no se hayan eliminado.

– Tras acabar el tratamiento es normal que se haga un seguimiento del paciente durante años para confirmar que el tumor se ha eliminado por completo.

– En muchos casos es necesario hacer fisioterapia y rehabilitación para recuperar la movilidad normal de la extremidad afectada.

De nuevo, no leas esto interpretando que cualquier mínima molestia en los huesos puede ser algo así. Hay montones de causas mucho más frecuentes que pueden explicarlo. Y si tu hijo tiene osteosarcoma es bueno que sepas que los protocolos de tratamiento están muy estandarizados y se tratan del mismo modo en casi cualquier hospital.

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? Caca verde en niños y bebés

Caca o Popó Verde en Bebés, ¿Hay que hacer algo?

Caca Verde: ¿Sabes el motivo de que tu hijo la haga de este color? ¿Cuándo es normal y cuándo puede ser signo de problemas? Te lo explico claramente.

El color de la caca puede cambiar cuando lo hacen las bacterias que forman parte de la flora intestinal del bebé. Podemos ver colores muy variados: Desde el verde al mostaza, el amarillo o el marrón.

El color y la consistencia pueden variar. Pero no es raro ver una caca verde en los bebés. La mayoría de las veces no es signo de que haya un problema.

Explicación de porqué muchos bebés hacen la caca (popó) verde. Las causas más frecuentes, cómo saber si es signo de que algo va mal y qué hacer si es necesario.

Publiée par Mi Pediatra Online sur Dimanche 2 juin 2019

La primera cuestión es diferenciar la caca verde con y sin diarrea. Explico cómo diferenciar la diarrea en un lactante de lo que no lo es en este «Peketip».

Peketip 2 Diarrea o no diarrea

Deposiciones verdes sin diarrea

En algunas ocasiones la caca del bebé puede tener color verde, sin que sea diarrea.

Es fácil de entender. Cuando un bebé nace, el color del popó es negro verdoso. Se debe a la bilis, que es de ese color. Si mezclamos eso con el blanco de la leche, sale una caca verde más clara. Pero la mayoría de las veces no vemos ese color. Pasa directamente del negro verdoso a un amarillo con grumos blancos.

La razón es que en cuanto el bebé sale a este mundo, empiezan a entrar bichitos por su boca, que van a colonizar su intestino. La mayoría de esos gérmenes digieren la bilis, transformándola en urobilinógeno (amarilla) o coprobilinógeno (marrón), dando su color habitual al popó. Pero en algunas ocasiones hay cambios en esa flora, y los bichos que hay, no digieren la bilis, saliendo de su color original: Caca verde, sin que sea diarrea.

Esto es bastante frecuente en las primeras fases de introducción de la alimentación, o durante la dentición.

Cuando esto ocurre sin diarrea, pero con molestias en el bebé, puede ayudar si damos probióticos (Lactobacilos) al bebé. Nos indicaría que la flora nueva no es buena, pudiendo generar más gases o irritar más el culete.

Caca verde en bebé sin diarrea
Esta caca es verde, pero tiene una consistencia normal. No es diarrea. Simplemente la bilis no ha sido digerida.

Cacas de color verde en bebés por cambios en la alimentación

Cuando un bebe toma una alimentación todos los días, como ocurre al principio con la leche, los gérmenes que hay en su intestino son aquellos que están mejor adaptados a la composición de esa leche. Si un bebé por ejemplo toma leche artificial y la cambiamos de marca, cambiará su flora intestinal. Las pequeñas diferencias de composición de la leche harán que unos gérmenes mueran al perder aquello de lo que se alimentaban. Al tiempo que otros que no tenían recursos los encuentre y crezcan.

Es como si cada vez que cambiamos la alimentación abriésemos las puertas y aceptásemos bichitos nuevos. El problema es que a veces serán buenos y otras no tanto. Por eso yo aconsejo que no cambies de leche sin motivo. Sea la que sea, si le sienta bien, no cambies. Si mantenemos la misma durante tiempo hacemos que la flora intestinal que no está dando problemas se asiente más firmemente.

No te extrañes porque cambie el color de la caca al hacer estos cambios. Es lo normal. Sea cual sea el color, incluso si la caca es verde, no hagas nada si el bebé no tiene molestias. Si al cambiar el color aparecen más gases, dolor de barriga o irritación de la piel en torno al ano entonces es que los bichitos nuevos no son buenos. En este caso puedes dar un probiótico para introducir gérmenes buenos que les hagan la competencia. Y si este cambio ha coincidido con un cambio de leche, vuelve a la que tomaba antes.

Cambios del color, consistencia y acidez de la caca con la dentición

Empezaré aclarando un pequeño detalle. Todos los bebés por encima de los 2 meses suelen meterse con frecuencia las manos en la boca, sin que tengan dientes a punto de salir. Simplemente es una forma de entretenerse. Busca estímulos, y algo que les entretiene mucho es meterse cosas en la boca para explorar. Lo que tienen más a mano: Las manos.

Pero es verdad que cuando los dientes están abriendo camino para salir, molestan. Entonces el bebé se mete las manos o cualquier otro objeto que pueda morder con mucha más frecuencia. Tanto las manos como esos objetos tienen gérmenes en su superficie. Gérmenes que van entrando hacia el intestino. Algunos no pueden vivir ahí. Pero otros sí. Cuando alguno de esos gérmenes se hace un hueco importante puede cambiar las características de la caca en color, consistencia o acidez. El resultado puede causar molestias o no. Si no las causa no haremos nada. Si aparecen molestias podremos tirar de nuestro amigo el probiótico.

No te agobies con la limpieza para evitar la entrada de gérmenes. Un exceso de higiene es contraproducente.

Caca verde con diarrea

En otros casos el bebé o el niño pueden hacer heces vedes y además con diarrea.

Recapitulamos lo que era diarrea:

Muchas veces, mucha cantidad, líquida, con dolor de barriga, come peor y con irritación de la piel al salir.

La causa en estas ocasiones es, que con la diarrea, se acelera tanto el paso por el intestino, que no da tiempo a que la bilis se transforme, con lo que la caca del bebé conserva su color verde.

Esto es muy frecuente, por ejemplo, en las diarreas del lactante producidas por Rotavirus.

Puede aparecer también cuando un niño tiene intolerancia a algún alimento. El más frecuente en causar esto es la Lactosa.

La intolerancia a la lactosa aparece en forma de: Diarrea ácida verdosa.

caca verde en bebé
A diferencia de la anterior esta es una caca verde muy líquida. Si va acompañada de irritación de la piel alrededor del ano es una diarrea. En este caso es verde porque el paso por el intestino ha sido tan rápido que no ha dado tiempo a digerirse la bilis.

Las cacas verdes del bebé pueden desencadenarse a partir de:

  • Cuando pasamos de lactancia materna a artificial en un bebé que no produce cantidad suficiente de lactasa. La lactasa es el enzima que usa nuestro intestino para digerir la lactosa. Algunos bebés producen poca lactasa y eso hace que no puedan digerir la Lactosa. Entonces los gérmenes del intestino la aprovechan, la fermentan y producen ácido láctico. Éste irrita la pared del intestino haciendo que se mueva más de lo normal. Aparece así la diarrea ácida.
  • Puede pasar también en bebés que toman leche materna si no se les deja vaciar el pecho por completo. O si hay alguna molestia que les impide hacer las tomas completas. Cuando esto ocurre la lactasa que el pecho contiene, y que está concentrada en la parte final de la tetada no sale. El bebé toma una leche muy rica en lactosa, pero sin la lactasa que le ayude a digerirla.
  • A veces un bebé que digería bien la lactosa pierde esa capacidad de hacerlo. Las causas más frecuentes son:
    • Otra intolerancia o alergia digestiva que impida la regeneración de la pared del intestino. Con lo que pierde la capa superficial, donde están las células que que fabrican la lactasa.
    • Una infección que ataque la pared del intestino y destruya la capa superficial donde se produce la lactasa.
    • Una falta de hierro, necesario para regenerar la pared del intestino. Cuando los bebés van creciendo agotan el hierro que recibieron durante el embarazo. Su alimento esencial, la leche, aporta poco de este mineral. Y con el paso de los meses muchos bebés tienen una carencia. Una de las cosas en las que se nota es en la dificultad para regenerar la pared del intestino y con ella pueden aparecer algunas intolerancias. Estas intolerancias se corrigen dando al bebé un suplemento de hierro.

 

Puedes ver como tratarlo en el tema de la diarrea.

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¿Por qué mi Bebé Recién Nacido Puja mucho?

Por qué mi bebé recién nacido puja mucho

¿😖Puja mucho tu 👶🏻 Bebé recién nacido? 👨🏼‍⚕️Te explico porqué lo hace y cuándo tiene sentido hacer algo 🤔 o cuándo realmente es un problema.😰

Pujar, apretar la tripa, empujar o hacer ruido intentando hacer caca y expulsar gases…. Hay muchas formas de llamarlo.

Hay bebés que están todo el día haciéndolo. Especialmente a partir de la 2ª-4ª semana de vida. Aunque algunos lo pueden hacer antes o después, como en todo.

Un bebé puja mucho cuando necesita vaciar su barriga. Y como las primeras semanas comen mucho y con frecuencia necesitan vaciar también con frecuencia.

Lo que pasa es que las primeras semanas no suele haber problema para lograrlo, porque el cierre del ano carece de fuerza y en cuanto come y se mueve el intestino sale sin problema todo lo que tenga que salir.

No es raro que mientras alimentas a un bebé notes cómo se mueve su tripa y que haga caca al mismo tiempo que come. Como su intestino tiene por ahora poca capacidad, tiene un reflejo que hace que en cuanto empieza a llenarse, intente vaciar los restos de comidas anteriores. Viene comida nueva con más nutrientes, fuera la que ya está casi agotada.

Como ves, no hay nada anormal en que un bebé en las primeras semanas de vida puje mucho.

Sin embargo es muy frecuente que cuando ocurre se piense que hay un problema de gases. Lo que es cierto sólo si causa llanto inconsolable. 

¿Puja mucho porque tiene un problema con los gases?

La capacidad del intestino no es ilimitada. Y alrededor de él hay unas capas con sensibilidad que producen dolor cuando se estiran con fuerza.

Cuando un bebé retiene caca y gases, enseguida aparece el movimiento del intestino que intenta expulsarlos para aliviar presión.

Si no lo logra y la presión sigue aumentando puede producir sensación de dolor, que irá aumentando a ratos conforme sube la presión.

Este dolor es de tipo cólico, lo que significa que hay momentos en los que aumenta mucho y otros en los que cede casi por completo. Son lo que llamamos “retortijones”.

La subida y bajada del dolor se produce porque hay mementos en que la tripa se mueve intentando vaciarse. Esas compresiones del intestino hacen que aumente la presión, lo que desencadena el dolor. Antes o después esos movimientos ceden y entonces el dolor se reduce, para empezar de nuevo un rato más tarde.

Todos tenemos gases

Los gases entran en la tripa al alimentarse y se producen también por la fermentación de los alimentos.

Esto no es un problema, es constante. El intestino está preparado para gestionarlos de forma que salgan con facilidad, sea por arriba en forma de eructo o por abajo en forma de pedo o acompañando a la caca.

Que un niño dé unos cuantos pujos, se ponga colorado al hacerlo, se queje un poco y acabe expulsando el gas, tras lo que se queda a gusto es lo más normal del mundo. Y que vuelva a empezar la tarea dos minutos después también.

Si esto ocurre no consideramos que haya un problema de gases.

A veces sí que acaba siendo un problema que el bebé puje mucho

En algunos casos la presión es tan alta en el interior de la barriga que causa un dolor inconsolable.

El bebé empieza pujando y acaba llorando.

Pero hay que distinguir aquí llanto consolable e inconsolable.

Cuando un bebé llora, en la mayoría de los casos se debe a que tiene una necesidad sin cubrir (estímulos o comida).

Si un bebé llora y al tomarlo en brazos deja de llorar es que necesitaba estímulos: Dáselos. Tómalo en brazos. No es un capricho. No le estás acostumbrando a brazos. Estás cubriendo una necesidad que su cerebro usa para desarrollarse, consume estímulos.

Si no se calma al tomarlo en brazos ofrécele leche. Si al hacerlo el bebé come y se calla, necesitaba comer: De nuevo, dásela. No hay un horario fijo de comidas que sea adecuado. Cuando un bebé tiene hambre debemos alimentarlo y debe comer hasta saciarse. Cualquier orientación que te den en plan “cada x horas y x tiempo o cantidad” es falsa. Tu bebé es un ser vivo que se adapta a circunstancias cambiantes y es totalmente normal que cambie el ritmo y cantidad de las tomas constantemente.

Si lo tomas en brazos, le ofreces comida y sigue llorando sin parar es cuando hablamos de llanto inconsolable. Y es cuando consideramos que hay un problema.

Este aumento de presión y los pujos constantes en algunos bebés pueden producir hernias umbilicales, hidroceles o hernias inguinales. En la mayoría de los casos son reversibles cuando la presión se reduce, no te preocupes.

Qué hacer cuando un bebé puja mucho y no para de llorar

Si esto ocurre, la barriga suele estar hinchada, y la causa del llanto es que la presión en su interior es demasiada.

La causa más frecuente de que esto ocurra en un bebé de pocas semanas no es estreñimiento. Porque verás que cuando por fin hace caca no suele ser dura. Si la caca es dura y está tomando leche adaptada la solución puede ser cambiar la leche por una Antiestreñimiento.

Pero esto es muy poco frecuente.

Lo más habitual es que al salir la caca sea blanda.

¿Por qué entonces no conseguía expulsarla pese a pujar tanto?

Cuando van pasando las semanas el ano del bebé tiene cada vez más fuerza. Llega un momento en que está totalmente cerrado si el bebé no lo relaja. Y como es una habilidad nueva (abrir y cerrar la puerta), hasta que la domina puede pasar varias semanas, en las que si cuando hay movimiento de tripa no abre, hace pujos constantemente, pero no consigue vaciar.

Y si en algún momento abre, pero no hay movimiento de tripa, pues tampoco sale nada.

Hasta que aprende a coordinar y logra abrir justo cuando puja puede pasar semanas en las que a veces la presión es tan alta que causa un dolor insoportable con llanto que no podemos consolar.

En este momento la clave para que desparezca el problema es abrir el ano para que vacíe y la presión y el dolor desaparezcan

La forma que os recomiendo de hacerlo es un microenema de glicerina líquida. 

Es una mezcla entre la sonda rectal y el supositorio de glicerina de toda la vida. Y es mejor opción que el termómetro, el bastoncillo o la ramita de geranio….

Claves para usarlo:

– Sólo cuando hay una crisis de llanto inconsolable pujando mucho con la barriga hinchada.

– Da igual si hace 1 hora que hizo caca o 15 días. Si no hay llanto no se pone. Si hay llanto con la barriga hinchada dando pujos ponlo.

– Se introduce la cánula en el ano, se presiona el microenema para que entre la glicerina y así lubrique, hacemos movimiento circular con la sonda dentro del ano para que lo relaje y se abra, hasta que expulse gases y caca suficiente para que el llanto ceda y un poco más.

– Tras usarlo y que se alivie el dolor ofrécele leche inmediatamente, porque en muchos casos el niño lleva rato queriendo comer y no podía por el dolor. Si lo dejas sin comer es muy probable que al rato coma con ansiedad, trague más gases y volvamos a empezar.

– Por mucho que puje, si no llega a generar llanto, no está justificado usar el enema.

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100 Cólicos del Lactante resueltos

Os presento un estudio realizado por mí en el que se resolvieron 100 casos de Cólicos del Lactante en 3 años. Sirve como ejemplo de mi forma de trabajar este problema. La clave es entender que no es una sola patología, sino la superposición de varias.

Desde 2010 llevo aplicando un nuevo planteamiento sobre el cólico del lactante que parte de tres premisas:

  1. No hay una entidad única que explique los Cólicos del Lactante.
  2. Pero con un diagnóstico diferencial adecuado debemos poder resolver cualquier Cólico del Lactante identificando sus causas.
  3. Reducir lo más posible el tiempo y las pruebas complementarias necesarias para lograr la mejora de los síntomas y el diagnóstico de las causas.

En primer lugar debemos definir qué entendemos por Cólicos del Lactante:

Deben cumplir todo lo siguiente:
1. Inicio y fin de los síntomas en los primeros 4 meses de vida.
2. Episodios repetidos de llanto inconsolable, referidos por los padres, sin causa aparente y saben ser prevenir ni resolver.
3. Con buena ganancia de peso, sin fiebre ni otros signos de enfermedad evidentes.

Para fines de investigación, debe cumplir los criterios diagnósticos previos y además incluir los dos siguientes:
1. Los padres estiman una duración de llanto de tres o más horas diarias durante tres o más días a la semana.
2. Duración confirmada de 3 horas o más cuando se registra en un diario de la conducta del bebé de 24 horas.

En mi consulta en el Hospital Inmaculada de Granada (España) he atendido, entre 2014 y 2017, 100 casos de bebés que cumplen estos criterios, y que se han resuelto mediante diagnóstico diferencial con intervenciones definidas en función de su causa.

100 casos de Cólicos del Lactante resueltos

Planteamiento teórico:

Los Cólicos del Lactante son una agrupación artificial de casos en los que lo único común es el llanto del bebé y una falta de diagnóstico sobre su causa.

Llevamos años buscando una causa.

Asumo que son muchas las causas, que en cada niño puede haber varias simultáneas y que debemos tener un protocolo de diagnóstico diferencial y tratamiento que nos permita actuar para corregir las causas.

En mi experiencia he encontrado una serie definida de problemas que se repiten una y otra vez en casos catalogados como Cólicos del Lactante y que pueden agruparse en 4 categorías:

  1. Crianza. Prácticas que favorecen la irritabilidad del Lacante por no cubrir adecuadamente sus necesidades en:
    1. Estímulos.
    2. Alimentación.
  2. Flora intestinal que genera una fermentación con gases excesivos.
  3. Alergias / Intolerancias alimentarias:
    1. En los bebés alimentados con Lactancia Artificial, problemas con:
      1. Proteínas de la Leche de Vaca.
      2. Lactosa.
    2. En los alimentados con Leche Materna:
      1. Proteínas de la Leche de Vaca.
      2. Otros alimentos de la dieta Materna.
  4. Trastornos evolutivos. Llamo así a cambios normales en los primeros meses de vida de cualquier bebé, pero que en los Cólico del Lactante han tenido fallos que generan un problema:
    1. Estreñimiento. Por una Pauta incorrecta de alimentación o una digestión inadecuada que da lugar a heces duras.
    2. Pseudoestreñimiento del lactante. Por una falta de coordinación en la relajación del ano para permitir el vaciado intestinal una vez que el esfinter anal ha adquirido fuerza.
    3. Reflujo Ácido: Por un exceso de producción de ácido gástrico.

Estos problemas no sólo pueden coexistir. Lo normal es que lo hagan y que se potencien entre sí.

Vamos a abordarlos uno por uno.

Pauta de Estímulos Inadecuada

Los niños necesitan estímulos para desarrollar su cerebro.

Hay estilos de crianza que limitan claramente estos estímulos:

– Limitando el contacto con los padres.

– Dejando a los niños en una postura constante durante más tiempo del tolerado por el niño.

– Limitando la variedad de estímulos a los que el niño tiene acceso.

Dejar un niño en la cuna sin contacto con sus padres, en una postura que el bebé no puede cambiar y con acceso a unos estímulos escasos y sin variación es normal que genere ansiedad y malestar al bebé.

Hay niños en los que esta necesidad de estímulos es más marcada que en otros. Son los llamados niños de Alta Demanda. Existen y tienen unas características claras:

  • Duermen muy poco durante el día. Si lo hacen es mientras siguen recibiendo estímulos (sobre los padres o en ambientes muy saturados de estímulos como celebraciones o calles bulliciosas).
  • Piden de forma muy intensa lo que necesitan, cediendo el llanto cuando se les proporciona.
  • Para comer manifiestan mucha ansiedad pero pierden el interés enseguida, distraídos con cualquier otro estímulo.

Criterio de Inclusión:

La Clave para incluir esto en el cóctel de causas es que algunas de las crisis de llanto del bebé ceden cuando se le dan estímulos cambiantes.

Recomendación:

Pauta de crianza que aporte al bebé los estímulos que necesita de la forma más llevadera para los padres. La solución que más ayuda es el Porteo.

Pauta de alimentación Inadecuada

Todo niño que se queda con hambre llora mientras tenga fuerzas para hacerlo.

Hay estilos de crianza que limitan el acceso del lactante a la leche:

– Estableciendo horarios rígidos de alimentación.

– Limitando la cantidad que puede tomar en biberón o el tiempo que puede estar al pecho.

– Sustituyendo la leche por infusiones o chupe.

Si como resultado de ellas el bebé tiene una sensación subjetiva de hambre no satisfecha, llorará por hambre.

Pero además, al comer con ansiedad tendremos un aumento de los gases intestinales.

Criterio de Inclusión:

La Clave para incluir esto en el cóctel de causas es que algunas de las crisis de llanto del bebé ceden cuando se le da de comer sin limitación temporal ni de cantidad.

Recomendación:

Pauta de alimentación que aporte al bebé alimento siempre que lo pida, y sin límite de cantidad. 

Si durante el día espacia más las tomas que en la tarde-noche recomiendo despertarle durante el día para ofrecerle de comer con la frecuencia que el bebé pide en su momento de máxima demanda.

Esto es importante especialmente en lactancia materna.

Muchos niños tienen un desajuste entre las horas en las que el pecho produce más leche y las horas en las que el niño pide más alimento.

Esto impide un aumento adecuado de la producción de leche materna para cubrir las necesidades del bebé y que coma con ansiedad cuando menos leche hay.

Mejora si:

– Mantenemos una pauta de iluminación definida en la que haya mucha más luz de día y la mínima posible de noche.

– Despertamos al bebé con más frecuencia para tomar en las horas en las que más leche materna se produce: Mañana, Inicio de la tarde.

Dando más alimento y estímulos durante el día, el bebé llega a las horas críticas del cólico con sus necesidades cubiertas y más sueño.

Flora Intestinal Inadecuada

Cuando un niño nace empieza a ser colonizado por los gérmenes de su entorno.

Hay circunstancias que pueden favorecer la colonización por gérmenes inadecuados:

– Nacimiento por Cesárea.

– Tratamientos antibióticos por Riesgo Infeccioso Neonatal.

– Medio Hospitalario.

– Exceso de Higiene.

Durante los primeros meses de vida esa flora va a ir cambiando constantemente.

Hay momentos en los que puede haber una parte importante de esa flora que:

– Fermente produciendo más gases. Lo que genera dolor abdominal por exceso de presión.

– Produce irritantes que agreden a la mucosa intestinal, produciendo dolor y una motilidad intestinal inadecuada, con la consiguiente retención de gases y heces que genera dolor, de nuevo, por presión excesiva.

Otras patologías implicadas en el Cólico del Lactante y las intervenciones que hacemos para resolverlas (como un cambio de leche) pueden cambiar esa flora dando entrada a gérmenes perjudiciales.

Criterios de Inclusión y Recomendación:

Yo añado el tratamiento con Probióticos en todos los casos del estudio. Concretamente se han tratado con Lactobacilo Reuterii. 

Le sienta mal la leche de vaca

Algunos bebés tienen problemas para digerir la Leche Adaptada de Inicio.

Proteínas de la Leche de Vaca

Criterios de Inclusión:

– Bebés con dermatitis atópica llamativa.

– Vómitos tras las tomas.

– Malestar tras las tomas.

– Dermatitis del pañal frecuente.

Recomendaciones:

La analítica para detectar anticuerpos sólo identifica los casos con Alergia mediada por IgE. Pero no los de Alergia no mediada y los de Intolerancia.

Por tanto la prueba más fiable es la eliminación de la leche de vaca de la dieta.

Si mejor y empeora al reintroducirla mantendremos la leche fuera de la dieta del bebé.

En los casos en los que el vevé toma sólo leche materna debemos eliminar la leche de vaca de la dieta de la madre durante 2 semanas. Suele apreciarse la mejoría entre 3 y 10 días después de la eliminación total.

Si mejora y al reintroducir la leche en la dieta materna hay un empeoramiento claro de los síntomas en menos de 48 horas mantendremos una dieta exenta de leche de vaca en la dieta materna.

Intolerancia a la Lactosa

Criterios de Inclusión:

– Dermatitis del Pañal frecuente.

– Diarrea ácida.

– Malestar tras las tomas.

– Gases abundantes.

Recomendaciones:

En la lactancia materna exclusiva es muy raro que haya síntomas de Intolerancia a la Lactosa. Se puede producir en algunos casos en los que no se permite al bebé vaciar un pecho antes de pasar al siguiente. La única medida en los que toman pecho es por tanto que se permita al bebé tomar el pecho sin cambiarlo hasta que no muestre rechazo por él.

En lactancia artificial probaremos a sustituir la leche de inicio normal por una fórmula sin lactosa. Si hay una mejora clara en 2-5 días. Reintroducimos la leche con lactosa y si empeora claramente, mantendremos la Fórmula Sin Lactosa.

Estreñimiento

Criterios de Inclusión:

Entendemos por estreñimiento hacer las heces duras y con dolor. 

El estreñimiento real puede generar dolor al intentar defecar y dolor abdominal por retención de heces y gases.

Suele ser un dolor que aumenta a lo largo del día de forma intermitente, llegando a su máximo en la tarde-noche o durante la defecación.

Mejora tras hacer caca, una vez calmado el dolor de expulsión.

Recomendaciones:

Es algo casi inexistente en lactancia materna.

En lactancia artificial podemos recurrir a Fórmulas Antiestreñimiento. Puntualmente puede ayudarse a defecar con Sonda Rectal lubricada.

Pseudoestreñimiento del Lactante

En las primeras semanas de vida el tono del esfinter anal voluntario va aumentando hasta ser capaz de retener completamente las heces si no se relaja.

El bebé pasa así de hacer deposiciones casi con cada toma, a hacerlas sólo cuando relaja el ano.

Si no lo hace con frecuencia puede generar dolor por distensión abdominal al dificultar la eliminación de heces y gases.

Criterios de Inclusión:

Dificultad para expulsar las heces, pese a que cuando salen no son duras.

– Es un fallo de coordinación entre el movimiento intestinal y la relajación del ano.

– Acaba superándose en cuestión de días o semanas, cuando el bebé aprende a coordinar la relajación anal con el movimiento intestinal.

– Aprieta intentando hacer caca tras cada toma. Los pujos son cada vez más intensos y dolorosos conforme acumula tomas sin evacuar.

Recomendaciones:

  • En las crisis de llanto inconsolable en las que intenta hacer caca sin poder: Estimulación con Sonda Rectal Lubricada.
  • Si pasa días sin hacer deposiciones pero no hay crisis de llanto inconsolable ni distensión abdominal: NO hacer nada. Se trata de Pseudoestreñimiento por Absorción Completa. Algo muy frecuente en Lactancia Materna.

Reflujo Ácido

Criterios de Inclusión:

En las primeras semanas de vida va aumentando la producción de ácido del estómago.

El bebé pasa de echar bocanadas de leche blanca-amarillenta a echar bocanadas de leche cortada. Con líquido transparente y grumos blancos.

Las bocanadas van aumentando en volumen conforme el bebé toma cada vez cantidades mayores y se mueve más. Pero mientras no haya dolor y gane peso, las bocanadas no son un problema.

Si la producción de ácido es excesiva, aparece pirosis. Lo que notaremos será una interrupción de la toma con llanto intenso de dolor arqueándose hacia atrás. Seguido de varios intentos de volver a tomar, ya que sigue con hambre. Pero en cada nuevo intento el bebé vuelve a llorar.

Otros síntomas que suelen acompañar en el Reflujo Ácido son:

  • Lengua saburral blanca, marrón o verdosa. Se produce por efecto del ácido sobre la zona dorsal posterior de la lengua.
  • Un aumento del Hipo. Se hace más frecuente y persistente.
  • Mucosidad en la garganta por irritación de la mucosa faríngea, con una tos irritativa en aumento.
  • Aliento ácido.
  • Muecas de asco frecuentes.
  • Despertares frecuentes con llanto cuando está tumbado.
  • Las crisis mejoran con el niño en vertical.

Importancia del tratamiento del reflujo ácido:

Además del dolor que sufre el niño, que ya es motivo suficiente para tratarlo, un reflujo no tratado puede dar lugar a una mala relación con la comida y el sueño que puede persistir durante años.

Recomendaciones:

Podemos tratar el reflujo ácido con:

  1. Medidas posturales:
    1. Colchón antireflujo.
    2. Porteo.
    3. Tomas en posturas más verticales.
  2. Antiácidos:
    1. En este estudio se usó el Omeprazol. Se evidenció una mejora clara de los síntomas entre 3 y 5 días después del inicio del tratamiento.
    2. Tras 2 semanas sin síntomas se baja paulatinamente la dosis para averiguar la dosis mínima efectiva. Este proceso se repite cada 2 semanas hasta llegar a suprimir el tratamiento. Haciéndolo así evitamos la anemia y el raquitismo que una dosis innecesaria de antiácido pueden ocasionar.
  3. Evitar agravantes: La mayoría de los niños con Reflujo Ácido empeoran cuando toman Vitamina D, por lo que recomiendo suprimirla en estos casos. Y muchos casos tienen una recaída evidente cuando se vacunan contra el Rotavirus, por lo que en niños con Reflujo intenso recomiendo no poner esta vacuna.
  4. Alergia en la base: No es raro ver Reflujos persistentes en los que hay como base una alergia a las proteínas de la leche de vaca. Debemos considerarla cuando no acaban de mejorar con el tratamiento del reflujo o este se prolonga.

Como decía anteriormente es frecuente que muchos niños presente simultáneamente diversos problemas con llanto que ceden cuando se tratan todas las causas implicadas de forma simultánea.

Desde que aplico este protocolo realmente no he visto un sólo caso de Cólico del Lactante detrás del cual no haya uno o varios problemas identificables y tratables.

En mi opinión el diagnóstico de Cólico del Lactante debe ser suprimido de las Guías Clínicas de Pediatría y sustituido por un proceso de Diagnóstico Diferencial.

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La importancia de tratar los Cólicos del Lactante

Los Cólicos del Lactante marcan la crianza

Los Cólicos del Lactante marcan la experiencia de crianza de muchas familias. La palmadita en la espalda y «a los 3 meses se pasa» puede marcar la infancia.

Cuanto tu bebé llora y no consigues calmarle ¿Sientes que no estás entendiéndolo? ¿Dudas de tu capacidad para criar a tu hijo? ¿Te sientes mala madre o mal padre? ¿Te sientes juzgado por los demás?

Suele decirse de los Cólicos del Lactante que:

  • Hay niños que lloran más que otros.
  • Algunos padres son muy nerviosos y transmiten esa ansiedad al bebé.
  • En realidad son niños sanos sin problemas.
  • Nada funciona y en realidad se acaban pasando solos.

Cuando se dicen cosas así:

  • Se falta a la verdad. Ningún niño sano llora de forma insistente sin que le pase nada. Cuando un bebé llora o le duele algo o tiene una necesidad que no se está cubriendo adecuadamente. En mi experiencia, todos los Bebés con Cólicos del Lactante tienen motivos para llorar. Motivos identificables y tratables. Restarle importancia deja a un bebé pasándolo mal por problemas a los que podemos poner solución si los identificamos.
  • No se entiende lo que el llanto inconsolable de un bebé significa para unos padres. Y menos aún lo que decir que es porque los padres son nerviosos significa para ellos. Los Cólicos del Lactante minan la autoestima de los padres como cuidadores.
  • Se puede marcar la infancia de un bebé. Cuando un problema real hace que un bebé no esté bien se interfiere con su alimentación, con su descanso, con la convivencia del bebé con quienes le rodean. Puede generar problemas que ni mucho menos desaparecen cuando el motivo del llanto desaparezca. En muchos casos marca la crianza de los padres y no de la mejor forma posible.

Cuando un bebé con Cólicos del Lactante no es tratado sigue llorando mientras su problema o problemas (que siempre los hay) siga sin resolverse. Algunos lo hacen de forma espontánea en los meses siguientes. Otros pueden prolongarse mucho tiempo.

Cuando identificamos las causas de su llanto y las resolvemos logramos varias cosas:

  • Desde el punto de vista del Bebé. Deja de llorar porque sus necesidades están cubiertas y no sufre dolor. Pero no sólo hemos logrado que deje de llorar. Lo realmente importante es que hemos descubierto que había cosas que iban mal y las hemos resuelto.
  • Desde el punto de vista de los Padres. Mejoramos el conocimiento que tienen sobre su hijo. No sólo por darles un diagnóstico. Sino porque para resolver los Cólicos del Lactante es indispensable enseñarles pautas básicas de Crianza. Este problema no es resuelto por el Pediatra o el Fisioterapeuta de forma independiente. Es un equipo en el que Fisioterauta, Pediatra y Padres actúan en conjunto y todos son indispensables. Cuando el bebé mejora, también lo hace la autoestima como Criadores de sus padres, que se sienten más capacitados tras colaborar en la mejora de su hijo.

Al principio los Cólicos del Lactante parecen una Maldición para cualquier familia. Todos desearían que su bebé fuese ese típico retoño que no hace más que comer y dormir con el que todos sueñan.

Cuando no es así, y llora sin parar desconcierta, agobia, estropea la relación de los padres con su bebé y entre ellos, porque resulta desesperante.

Pero cuando logramos tratarlo de forma efectiva puede acabar siendo un regalo para los padres: Un desafío que se ha superado en cuya resolución han colaborado aprendiendo muchísimo sobre su hijo.

No te conformes con una palmadita en la espalda.

No te resignes a tu hijo llore de forma inconsolable.

No aceptes que él es así o es culpa tuya.

Busca respuestas, porque las hay.

Este vídeo puede ser una primera aproximación para entenderlo.

Si quieres mi ayuda puedo dártela a través de la Consulta Online.

 

 

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Mi planteamiento sobre el Cólico del Lactante

Bebé sin cólico. Un enfoque diferente al Cólico del Lactante

El Cólico del Lactante es un cajón de sastre. No tiene una solución válida porque en él hay bebés con causas diferentes y diferentes son las soluciones.

Se dice que un bebé tiene Cólico del Lactante cuando:

«Entre las 3 semanas y los 3 meses de vida, llora más de 3 horas al día, más de 3 días por semana, sin otros signos de enfermedad.»

¡Qué bonito, cuanto «3»!¡Y qué absurdo!

Esto no es más que una descripción sin comprensión. No hablamos de causas, no tenemos por dónde cogerla. Y claro a una definición vacía corresponden soluciones que no funcionan. Por eso la lista de «soluciones para el cólico del lactante» es tan larga y no sirve.

Pero es lo que nos explican a todos los pediatras cuando nos formamos. Junto con la solución definitiva: La palmadita en la espalda con la frase «para los 4 meses se quita».

Cuando empecé a ejercer en atención primaria no tardé en darme cuenta de que tenía que haber un planteamiento mejor que ese para este problema.

Lo primero que entendí es que ningún niño llora tanto sin motivo. Siempre lo hay. Así que toca buscar el o los motivos por los que cada niño concreto tiene cólico del lactante.

Lo primero es ver los remedios. Hay que suponer que cuando un remedio concreto se mantiene en la lista es porque a algún bebé le habrá servido para mejorar. Pero el problema es que no hay ningún remedio que sirva a todos.

La deducción es sencilla: El Cólico del Lactante es un cajón de sastre en el que estamos colocando a muchos niños que sólo tienen en común la manifestación a rasgos generales de lo que muestran: Llanto insistente y que no puede calmarse supliendo sus necesidades, en los primeros meses de vida.

Pero cada uno de esos niños está en ese cajón de sastre por una combinación personal de causas que le hacen llorar. Y parece que muchas de ellas tienen tendencia a mejorar con el tiempo de forma espontánea.

La solución al Cólico del Lactante que aplico en la actualidad

Descartar lo que no es cólico del lactante

Todos los niños hacen ruidos. No es raro que muchos padres piensen que su hijo tiene «gases» porque da «apretones» o «pujos» con frecuencia.

En muchos casos le están dando medicación para «los gases», pero cuando les preguntas: «¿Llora mucho?» La respuesta es «no». ¡Pues no es Cólico del Lactante ni tiene más gases de lo normal! Y le des lo que le des va a seguir dando apretones… Hacer ruidos es una de las diferencias entre un bebé una maceta de geranios.

¿Se calma cuando cubres sus necesidades?

Hay niños que lloran mucho, pero lo tomas en brazos y se calla, le das de comer y se calla…

Esto no es cólico del lactante. Es un bebé al que sus padres no están dando lo que necesita, cuando lo necesita. Y esto surge de los consejos erróneos que reciben.

Todavía son mayoría las personas que piensan que hay que:

  • Que hay que dejar a los bebés llorando en la cuna para que «no se acostumbren a brazos».
  • Que hay que marcar un ritmo fijo de las tomas para que «se regule».
  • Que hay que marcarle sus horarios de sueño para que, de nuevo, «se regule».
  • Que hay que echarlo en la cuna tras la toma antes de que se duerma para que «aprenda a dormir sólo».

Esto es no entender a los bebés. Un bebé es un ser vivo. Y como tal se adapta a su entorno. Juegan en un equilibrio de necesidades. En las edades en las que el Cólico del Lactante ocurre son tres, por este orden: «Comer, estímulos, dormir».

Los niños no tienen con esta edad pensamiento consciente. No tienen una estrategia maquiavélica para dominar su entorno. Simplemente cuando tienen hambre, necesidad de estímulos o sueño y no obtienen lo que necesitan, lloran.

El llanto es una manifestación de dolor o insatisfacción. No es otra cosa. Hay quien dice que es normal que cualquier bebé llore un número determinado de horas al día. Yo aún no he visto ninguno que aliviando su dolor o satisfaciendo lo que necesita en ese momento no deje de llorar.

El problema en muchos casos es que los padres no interpretan bien cual es la necesidad que tiene en ese momento para cubrirla.

Especialmente a muchos se les pasa por alto la necesidad de estímulos. Los niños necesitan cambiar de postura con frecuencia y no pueden hacerlo solos con esta edad, necesitan estímulos sensoriales cambiantes y como no pueden cambiar su postura ni el lugar en el que están no pueden conseguir nuevos sin ayuda, y necesitan afecto que sólo puedes darle tú.

Lo que yo aconsejo:

Si un bebé de pocos meses está incómodo, antes de que llore, ofrécele alimento. Darle el pecho o el biberón satisface las 3 necesidades a la vez. Porque quita el hambre, al dárselo en brazos da estímulos de cambio de postura, sensoriales y afectivos y si tiene sueño ayuda a dormir.

Por eso, la solución es mucho más simple de lo que parece. Y de hecho muchos padres lo dicen: «Sólo se calla comiendo». Lo que no significa que sólo tenga hambre.

Cuando sí es Cólico del Lactante

Cuando un bebé sí que llora y mucho, y no se calma al ofrecerle alimento, pero además no tiene fiebre, ni moco, ni tos persistente… y ha sido explorado por un pediatra sin encontrar enfermedad alguna, hablamos entonces de cólico del lactante.

Y es aquí donde mi planteamiento ha evolucionado más, buscando cuales son las causas reales que cuando estudiamos cada bebé con cólico del lactante aparecen.

Es una lista cada vez más larga, pero son patologías conocidas e identificables. Y entonces, ¿porqué no se hace?

El motivo es que se combinan entre sí y que hay grados variables de cada una de esas patologías. ¡Sí, patologías!

Dicho de otro modo: Que el Cólico del Lactante no existe según su propia definición.

Decimos que el Cólico del Lactante son niños que no están enfermos. No es verdad. Tienen enfermedades que no hemos identificado, pero que son identificables y tratables. Muchas de ellas tienen una evolución hacia la curación espontánea, pero puede acortarse de forma importante cuando las identificamos y tratamos.

En la actualidad llevo más de dos años tratando muchos bebés con Cólico del Lactante con este planteamiento y siempre se encuentra una o con más frecuencia varias causas que lo explican. Aún no he encontrado ningún Bebé sano con cólico del lactante.

La clave en la que suele fallarse es que se tratan los posibles problemas de uno en uno y muchas veces se pasan por alto algunos de los presentes. O tratamos todos los problemas de forma simultánea o la mejoría es sólo parcial o inapreciable. 

Y hay que conocer cada uno de esos problemas para identificarlos no sólo en su forma clásica de manifestación, sino también en sus variantes y formas leves.

Cuando identificamos adecuadamente cada una de las causas y las tratamos simultáneamente mi experiencia es una clara mejora del bebé en menos de 10-15 días. Cuando no se alcanza esa clara mejoría valoro que debe haber alguna causa más que no hemos tratado de entrada.

Con este planteamiento todos los bebés con Cólico del Lactante dejan de tener esa calificación para tener diagnósticos y tratamientos concretos. Y lo más importante, una mejoría clara.

Porqué es importante resolver el cólico del lactante cuanto antes

Hay quien dice que como se va a resolver sólo en la mayoría de los casos antes de los 4 meses de vida, pues ya está, paciencia.

Yo no estoy nada de acuerdo, porque ¿qué significa para un bebé y sus padres tener un cólico del lactante durante meses?

  • Significa para empezar un sufrimiento evitable. Sólo eso debería ser motivo suficiente para no rendirse en la búsqueda de sus causas.
  • Significa para unos padres una experiencia de paternidad marcada por la inseguridad. Por el sentimiento de que su hijo sufre y no saben cómo ayudarle.
  • Significa un bebé que crece teniendo una mala relación con la alimentación y con el sueño que puede perpetuarse durante años.

Si es lo que hay y no tenemos solución, ¿qué le vamos a hacer? Pero no es mi experiencia. Mi experiencia es que cada bebé con Cólico del Lactante tiene unos motivos tratables y que podemos hacer que mejore mucho antes de lo que lo haría de forma espontánea.

Podemos evitar antes que siga sufriendo.

Podemos ayudar a los padres a conocer mejor a su hijo para que colaboren en su mejoría dándoles el conocimiento necesario para que cuiden mejor de él y sepan suplir sus necesidades.

Podemos evitar que un problema puntual arrastre sus consecuencias durante mucho tiempo.

Si quieres que te ayude en tu caso, puedes hacerme una consulta online  o visitarme en Mi Consulta en Granada.

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Dieta para niños con Intolerancia a la fructosa / sorbitol

 Dieta para niños con intolerancia a la Fructosa

Cada vez se diagnostica con más frecuencia en niños la Intolerancia a la Fructosa / Sorbitol. ¿Qué alimentos debo evitar y hay algo más que deba hacer?

¿Qué es la Fructosa?

La Fructosa es el azúcar natural que está presente en a mayoría de las frutas y verduras. También es el azúcar natural de la miel. Pero es además extraído de estas fuentes naturales y usado en muchos productos de alimentación industrial para endulzarlos.

Como casi todo lo que hay en la naturaleza, la Fructosa en sí no es mala. Pero cuando la separamos de la fibra con la que se acompaña de forma natural y se añade en exceso a la dieta, puede dar problemas. Son formas como el jarabe de maíz alto fructosa, muy usado en alimentos elaborados.

¿Qué es el Sorbitol?

El Sorbitol es también conocido como Aditivo E-420.

Es también una sustancia natural, presente en algunas frutas. El problema de nuevo es cuando se separa de su fuente natural y se usa a concentraciones mayores como edulcorante para zumos, caramelos sin azúcar, chicles sin azúcar, medicamentos, productos para celiacos y diabéticos, «pérdida de peso»…

En muchos casos Sorbitol y Fructosa están presentes en estos alimentos. Cuando se asocian los síntomas de intolerancia aparecen con más facilidad.

¿Qué es una intolerancia?

Cuando no somos capaces de digerir una alimento hablamos de intolerancia.

Es diferente a una alergia. En las alergias el cuerpo responde defendiéndose cuando tiene contacto con el alimento que le produce alergia. Lo ataca como si de una infección se tratase.

Para absorberse la Fructosa y el Sorbitol en el intestino delgado necesitamos unas proteínas transportadoras que los absorben.

Muchas intolerancias son transitorias y se deben a un daño en la pared que le hace perder la capacidad de absorber Fructosa y Sorbitol.

Otras son permanentes y se deben a un defecto genético del niño que le hace producir estas proteínas transportadoras en cantidad insuficiente.

Sintomas de la intolerancia a la Fructosa / Sorbitol en niños

En la Intolerancia el problema es que al no ser capaces de digerir la Fructosa o el Sorbitol, quedan para que los consuman los gérmenes que hay en nuestro intestino. Esto produce tres problemas:

  1. Aparecen gérmenes que en condiciones normales no deberían estar ahí, porque no tendrían de qué alimentarse. Algunos de ellos producen toxinas que irritan el intestino. Esa irritación puede hacer que la la pared del intestino siga dañada. Lo que perpetúa la intolerancia.
  2. Fructosa y Sorbitol fermentan en el intestinos generando gases. El resultado son digestiones pesadas, con dolor e hinchazón abdominal y ardores.
  3. Se producen ácidos y algunas sustancias irritantes que dan lugar a una diarrea irritante. 

Diagnóstico de la Intolerancia a la Fructosa / Sorbitol en niños

La forma más sencilla y clara de hacerlo es aplicar una dieta sin Fructosa ni Sorbitol y comprobar qué ocurre. Si al hacerlo durante un par de semanas mejoran los síntomas claramente, volvemos a introducir la Fructosa y el Sorbitol en la dieta y los síntomas reaparecen en menos de 24-48 horas…. Está claro, hay intolerancia a la Fructosa-Sorbitol.

Pero esta puede ser transitoria.

Es lo que ocurre tras algunas infecciones intestinales. Presentan una intolerancia que desaparece tras recuperarse la pared del intestino. Cosa que ocurre habitualmente tras unas semanas de dieta sin Fructosa ni Sorbitol.

Para comprobar si el el caso, podemos probar a reintroducirlos en la dieta a las dos semanas.

Si mejoró al retirarlos pero no hay empeoramiento al reintroducirlos, era una intolerancia transitoria.

Cuando de nuevo aparecen los síntomas, podemos suspender otra vez Fructosa y Sorbitol durante un mes y reintroducimos.

Si vuelven los síntomas prolongamos la dieta un par de meses.

Si sistemáticamente reaparecen la intolerancia posiblemente es definitiva.

Tratamiento de la Intolerancia a la Fructosa / Sorbitol en niños

El tratamiento es hacer una dieta sin Fructosa ni Sorbitol.

En las intolerancias transitorias basta con hacer estas dietas unas semanas.

Si son definitivas la dieta es de por vida.

En principio se hace a rajatabla hasta que ceden los síntomas en unas dos semanas.

Tras esa mejora inicial podemos introducir poco a poco la fructosa hasta ver cuál es la cantidad que tolera. Hay intolerancias más intensas y menos.

Se toleran mejor cuando van acompañados de otros alimentos. Con lo que lo mejor sería introducir estos alimentos como postres y no aislados.

Dieta sin Fructosa / Sorbitol para niños

Especialmente deben evitarse los alimentos que contienen asociados Fructosa y Sorbitol. Ya que tomados juntos potencian la intolerancia:

Primer bloque.

  • Alimentos industriales con Fructosa y Sorbitol en su composición.
  • Miel de abeja. 
  • Frutas que contienen Fructosa y Sorbitol en gran cantidad: Manzana, Pera, Cerezas, Melocotones, Albaricoques, Nectarinas…
  • Mermeladas, Frutas pasas, Frutas escarchadas… Cualquier forma de fruta enriquecida en azúcar o concentrada.
  • Zumos de frutas. Tanto los comerciales como los naturales. Ya que reducimos la fibra conservando y concentrando la Fructosa.
  • Chicles, caramelos y otras chuches «sin azúcar», así como productos para diabéticos y celiacos, o pastas de dientes que contengan sorbitol o E-420 para endulzar.
  • Medicamentos que contengan Fructosa o Sorbitol para endulzar.

Si eliminando estos preductos los síntomas desaparecen se puede tomar todo lo demás. Si no acaba de mejorar hay que eliminar también:

Segundo bloque.

  • Frutas con cantidades importantes de Fructosa, pero sin sorbitol: Uvas, Melón, Sandía, Higos, Granada, Mango…
  • Miel de caña o melaza.

Estos son alimentos ricos en Fructosa, pero menos que los del primer escalón y sin sorbitol en cantidades apreciables.

  • El resto de frutas tienen concentraciones menores de Fructosa y muy pequeñas de Sorbitol y pueden tomarse si se hacen en su forma original, sin eliminar su fibra, sin endulzarlas, ni concentrarlas.

Para hacer el diagnóstico empezamos con una dieta completa y estricta.

Una vez que sabemos que hay intolerancia y queremos ver el nivel de tolerancia, probamos a que tome los alimentos del segundo bloque. Y si los tolera, poco a poco los del primer bloque.

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Infección de Garganta en Niños. ¿Necesita Antibiótico o no?

Es necesario dar antibiótico en las infecciones de garganta de los niños?

¿Es recomendable dar Antibiótico a un niño en una Infección de Garganta? Te explico el criterio que usamos para decidirlo los pediatras.

De todas las infecciones que puede tener un bebé la mayoría entran por la nariz y la boca. Y el punto común al que todas se dirigen es la garganta. Por lo que no es nada raro sufrir infecciones en la garganta que den lugar a dolor, mucosidad e irritación de esa zona o faringitis.

Algunos niños, de hecho, tienen una mayor tendencia a sufrir infecciones en la garganta que en ninguna otra localización.

Fiebre alta con o sin dolor de garganta y sin casi nada más: «Eso va a ser la garganta».

Y en ocasiones acompañado de todo lo que quieras: Tos, mocos, vómitos…

Causantes de infección en la garganta de los niños

La gran mayoría son causadas por virus. 2 de cada 3 son culpa suya.

Pero hay un tercio aproximadamente causadas por bacterias. Aunque son menos frecuentes son las más interesantes. De estas bacterias el Streptococo pyogenes es uno de los más frecuentes y tiene la peculiaridad de que en algunos niños puede asentarse una y otra vez. Cuando ocurre puede generar infecciones de garganta de repetición que precisan tratamiento con antibiótico una y otra vez y que si no se eliminan pueden dar problemas en otras partes del cuerpo.

Mucho menos frecuentes, pueden también asentarse aquí los hongos. Ocurre en personas con el sistema defensivo muy débil: SIDA, prematuros, enfermos de cáncer, trasplantados en tratamiento con inmunosupresores para evitar el rechazo del trasplante….

Cuándo usar el antibiótico y cuándo no en una infección de garganta

La respuesta «oficial» es simple: «Cuando te lo recomiende tu pediatra«.

Pero muchas veces los padres tenéis dudas. Dudas sobre si algunos pediatras mandamos los antibióticos demasiado a la ligera o nos resistimos a hacerlo aún cuando sería necesario.

Creo que lo mejor es que dedique un rato a explicaros cómo decidimos si se debe o no dar un antibiótico a un niño con una infección en la garganta. Ese rato que a veces no tenemos para hacerlo en la consulta con calma.

Distinto tratamiento para distintos tipos de infección de garganta

Los antibióticos sólo funcionan en las infecciones causadas por bacterias. Los virus y los hongos son inmunes a ellos.

Si una infección de garganta está causada por virus, que como he dicho son las más frecuentes, vemos una garganta enrojecida. En ella solemos ver bultitos que llamamos vesículas y puede haber saliva y moco sobre ellas. Pero no suelen tener lo que llamamos placas. En las faringitis virales sólo podemos usar cosas para aliviar, sean medicamentos o remedios caseros. Se curan solos hagas lo que hagas.

Las placas en la garganta se generan sobre la mucosa de la garganta cuando crecen bacterias. Pero no es tan simple.

Ya he dicho que la bacteria que con más frecuencia puede generar infecciones de garganta es el Streptococo Pyogenes. Pues muchas veces no hace placas. 

Y para rizar el rizo: Hay virus como el de Epstein-Barr (mononucleosis), que pueden dar lugar a placas en la garganta. Pero son unas placas de un aspecto característico.

Sin complicarlo más, no es tan simple como algunos lo pintan. Podría decirte: «mira la garganta de tu hijo y si tiene placas dale antibiótico, y si no las tiene no le des». Pero no es así.

Hay una serie de Signos que pueden orientar a que la infección de garganta sea causada por bacterias, y en eso solemos basarnos:

  • Mal aliento. De hecho algunas amigdalitis bacterianas no hay ni que verlas, se huelen. Es cierto que yo en esto soy un poco peculiar. Tengo el olfato bastante desarrollado para algunas cosas y una de ellas es esta.
  • Placas en la garganta, cuando las hay. Hay que descartar las causadas por algunos virus ya mencionados. Y diferenciarlas de los restos de comida que pueden acumularse en los huecos de las anginas que pueden verse como puntos blancos. Pero cuando son realmente placas es indicativo de bacterias.
  • Enantema en el paladar. El enantema es un punteado rojo llamativo en el paladar que aparece a veces en la infección de garganta por Streptococo Pyogenes. Aún sin placas, si vemos el enantema y tiene el olor típico suele ser bacteriana.
  • Lengua aframbuesada. Otra de las formas en las que puede aparecer la amigdalitis por Streptococo Pyogenes es con una lengua en la que las papilas están inflamadas de forma llamativa aparentando una frambuesa.

Cuando hay dudas y especialmente si el niño está muy afectado en su estado general podemos salir de dudas por medio de analíticas:

  • Hemograma: Es un análisis de sangre rápido que puede hacerse en menos de una hora en cualquier hospital. Lo que nos interesa en este caso es cómo están los leucocitos (glóbulos blancos defensivos de la sangre) y dentro de ellos si predominan los neutrófilos (cuando es una infección bacteriana), o los linfocitos y monocitos (cuando es una infección por virus).
  • PCR y Procalcitonina. Son marcadores de reacción rápidos. Suben cuando la infección es por una bacteria y no se alteran casi nada en infecciones por virus.
  • Frotis faríngeo. Sirve para recoger secreción de la garganta y buscar al germen causante. Hay dos formas de identificarlo:
    • Cultivo y antibiograma. Sembramos ese moco y esperamos a ver qué crece. Este sistema tarda días en dar el resultado pero nos da una información muy interesante: los antibióticos a los que el germen es sensible o resistente.
    • Test rápido de detección de Streptococo Pyogenes. Detecta rápidamente si este germen está o no en la secreción. Su resultado es casi inmediato, pero es un test que no está disponible en todas partes.

Cuando los signos son claros o nos lo confirman las pruebas indicando que es una infección de garganta por bacterias, tratamos con antibiótico.

Lo hacemos porque tratando con antibiótico:

  • Curamos antes la infección. 
  • Evitamos complicaciones como la neumonía, las otitis, los abscesos alrededor de la garganta, las sepsis, las meningitis, mastoiditis….
  • Impedimos que se desencadenen reacciones reumáticas, en el riñón, en el corazón… que pueden aparecer si el Streptococo Pyogenes se mantienen en la garganta con frecuencia.

¿Qué pasa si tratamos con antibiótico en las infecciones de garganta que no son bacterianas?

Lo primero, que no va a mejorar en nada su evolución. Los virus pasan de los antibióticos.

Lo segundo, que eliminaremos a gérmenes de nuestra garganta que no son agresivos. Todos tenemos siempre bacterias creciendo sobre nuestras mucosas. Pero habitualmente son bacterias no agresivas que simplemente crecen ahí. En ocasiones incluso son beneficiosas, porque cubren una función de protección frente a otras más perjudiciales.

Cuando tomamos antibiótico matamos bacterias de forma indiscriminada: A las malas, si. Pero también a las buenas. 

Nadie te garantiza que tras usarlo las primeras que colonicen sea buenas de nuevo. Por lo tanto no abras esa caja si no es necesario. Y cuando lo es y tomamos antibiótico, mi recomendación es, tras el tratamiento aportar probióticos para repoblar de gérmenes beneficiosos.

Espero que entiendas ahora mejor cómo tomamos las decisiones en este tema los pediatras.

Verás que no es tan simple como parece y que aunque puedas entenderlo mejor tras leer información como esta, tu pediatra tiene una experiencia que le permite decidir con más base.

Con lo cual, ante la duda, consulta.