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En respuesta a la pregunta más votada como Peketema esta semana, propuesta por Olga: «Si el niño vomita al haberle dado un medicamento: ¿Hay que volver a darle la misma dosis? ¿La mitad? …»

Esto es algo muy habitual. Vamos a reconocerlo: La mayoría de las medicinas tienen un sabor «mejorable». Pero en algunos casos es a propósito. Hay medicamentos que con pequeñas cantidades pueden producir intoxicaciones graves. En estos productos especialmente se tiende a no enmascarar el sabor.

Pero lo que por un lado puede ser útil para evitar intoxicaciones, ya que si el niño lo toma por accidente lo más probable es que lo escupa, por otro puede ser un problema para que lo tome cuando es necesario.

En otros casos no es cuestión ni del sabor. Muchos niños son así. Es intentar que se tome algo y lucha al canto. ¡Imposible! Pero cuando no interese que lo haga es capaz de tomarse lo más asqueroso que se te ocurra…

La cuestión es que en la práctica, eso que tu pediatra te pone sobre el papel que debe tomar, y parece sencillo, puede ser un gran problema lograr que se haga realidad.

Voy a la pregunta concreta que plantea Olga en el Peketema, y también a otras que guardan relación con ella:

¿Qué hacer si el niño vomita la medicación tras tomarla?
¿Se pueden mezclar los medicamentos con alimentos para camuflarlos?
¿Es mejor darlos antes o después de las comidas?

¿Qué hacer si el niño vomita la medicación tras tomarla?

Esta es la situación que más suele desesperar. A veces tras tomarlo tranquilamente, a veces tras una pelea el niño vomita. La cuestión es ¿qué hacemos?

Pues depende de varias cosas:

¿Estaba vomitando con frecuencia antes de darle el medicamento? Hay infecciones que van acompañadas de vómitos muy frecuentes, como las gastritis, algunas formas de gripe, algunas infecciones de orina… Cuando esto ocurre y se trata de medicamentos importantes es mejor darlos por otra vía diferente a la boca.
- Por ejemplo, en algunas infecciones de orina es lo que marca que el niño debe ser ingresado en el hospital para administrarle el antibiótico por vía intravenosa. Ya que si la infección le hace vomitar y sin el antibiótico no se puede curar, hay que asegurar que se haga correctamente el tratamiento o corre riesgo de que la infección de orina se complique.
- Cuando se trata de otros medicamentos, como por ejemplo el paracetamol, que puede administrarse por otras vías como la rectal, usamos esa vía que permite tratar al niño y evitar los vómitos.
¿Vomita sólo cuando le das ese medicamento concreto o al darle cualquiera? Algo en lo que no pensamos habitualmente. Algunos niños vomitan sólo cuando toman un medicamento concreto. Eso puede deberse a dos motivos principales:
- Que sea alérgico a ese medicamento o alguno de sus componentes. Pensamos en alergias cuando al tomar un medicamento aparece una erupción, aunque en la mayoría de los casos la erupción no es por el medicamento. Pero cuando lo vomita solemos pensar que es más porque el niño no quiere tomarlo. Si ocurre siempre que lo toma habría que descartar que sea alérgico a él.
- Que su sabor le resulte especialmente desagradable. Puede ocurrir también. La diferencia con la alergia sería que cuando lo ocultamos en algún alimento y el niño no nota el sabor, no lo vomita.
¿Cuánto rato hace que lo tomó? La mayoría de los medicamentos se absorben entre 10 minutos y una hora después de tomarlos. Si un niño vomita el medicamento de forma inmediata y echa un vómito abundante (no lo escupe), podemos asumir que lo ha expulsado por completo. Ante eso, si el medicamento es importante en el tratamiento (por ejemplo un antibiótico, un corticoide…) podemos volver a darle de nuevo la dosis completa. Estos medicamentos en su mayoría se dan a dosis muy inferiores a las que pueden generar intoxicación y por tanto aunque se haya absorbido algo y lo sumes a una nueva dosis completa no suelen generar problemas. Pero ante la duda lo adecuado es consultar en cada medicamento concreto. Si hace más de una hora que lo ha tomado yo suelo asumir que lo ha absorbido ya y la dosis no debe repetirse.
¿Qué medicamento es? Como he mencionado antes, no es lo mismo lo que haremos en todos los medicamentos:
- Medicamentos que curan. Son los que de verdad son importantes. Que el niño los tome con la pauta adecuada puede marcar la diferencia entre que se cure o empeore. Es el ejemplo que decía antes de los antibióticos en la infección de orina. La clave es si pueden administrarse bien por vía oral (la más cómoda) o cuando no es posible por los vómitos, si hay otra vía alternativa diferente a la intravenosa. Porque cuando sólo hay esta opción implica ingresar al niño en el hospital y mantenerlo con una vía, algo que siempre debemos evitar si es posible, porque agradable no es.
- Medicamentos que alivian. Hay medicinas que no curan, ni contribuyen de forma importante en impedir las complicaciones. Simplemente tratan síntomas para que resulten menos molestos. Cuando un niño vomita con facilidad al tomar las medicinas podemos prescindir de estos y centrarnos en que tome sólo los importantes. Yo suelo plantearme como criterio en la consulta que si prescribo más de tres medicamentos diarios (en casos excepcionales 4 ó 5) es que me estoy pasando. Y aunque el niño tenga algunos síntomas que pueden resultarle molestos y para los que hay medicinas que podrían aliviarle, debo priorizar. Porque tengo claro que cuantos más medicamentos prescribo más fácil es que no cumpla el tratamiento. Por eso creo que cuando los mandamos deberíamos indicar a los padres cuáles son los más importantes y cuáles los prescindibles. Estoy hablando de mucolíticos, antitusivos, antihistamínicos, antitérmicos… Medicinas que no curan, pero que si el niño toma reducen el malestar

¿Se pueden mezclar los medicamentos con alimentos para camuflarlos?

Si lees el prospecto de los medicamentos, la mayoría indican que es mejor no mezclarlo con alimentos porque su absorción es mejor con el estómago vacío.

Me parece muy bien conocer la Farmacocinética de los medicamentos… Pero hay que ser realistas y entender que en algunos casos es imposible ajustarnos a lo ideal.

En la gran mayoría de los casos es mejor que se tome la medicina mezclada con alimentos que hacerlo sin ellos y resulte imposible o vaya seguido de un vómito sistemático.

En aquellos en los que realmente es necesario tomarlo con el estómago vacío. No se me ocurre ninguno… Debería indicártelo el médico. Pero sólo cuando realmente el alimento inutilice su acción. La realidad es que en fármacos así la vía adecuada de administración no debería ser la oral…

Si vas a mezclar un medicamento con alimentos:

Ten en cuenta el sabor. Hay dos opciones:
1. Busca un alimento con un sabor muy agradable e intenso para el niño que suele aceptar siempre. Lo típico es el dulce. Y mézclalo con la cantidad suficiente para que no note que el medicamento va en él.
2. Piensa en algo de sabor parecido que al niño le guste. Por ejemplo jarabes con sabor a fresa con yogur «de fresa»…
No lo prepares en su presencia. Los hay que ya tienen claro que «¡¡jarabe no!!». En estos, como sospechen que se lo vas a colar, despídete.
Tienes que mezclarlo en la cantidad mínima de alimento para que no note el sabor, pero tengas seguridad de que se lo acaba.

¿Es mejor darlos antes o después de las comidas?

Depende de los medicamentos:

Medicamentos que pueden hacer daño al estómago, como los corticoides y los antiinflamatorios, mejor tras las comidas.
Medicamentos que se absorben mejor con el estómago vacío antes de las comidas.
Otros Medicamentos que no se incluyen en ninguno de los casos anteriores, mejor antes:
- Porque si lo vomita es mejor que con la medicina no eche toda la comida.
- Porque si lo vomita antes de comer puedes probar a dárselo mezclado en la comida.

Si lees esto y tienes algún truco para que tu hijo tome los medicamentos coméntalo en Facebook. Así aprendemos todos.

Y por supuesto si este artículo te parece útil, compártelo con tus amigas.

Hay muchas formas correctas de hacer las cosas. El buen pediatra es el que ofrece a cada familia la mejor solución para ELLOS.

A veces en medicina tendemos a querer unificar tanto los criterios de cómo hacer bien las cosas, que nos olvidamos de que hay diferencias importantes entre los pacientes.

Hablando de Pediatría, muchos de los problemas no son simplemente enfermedades. De hecho, en mi experiencia, veo que para la mayoría de los padres el problema no es cómo afrontar una enfermedad grave de su hijo (por suerte eso no es frecuente), sino saber como actuar en cuestiones cotidianas.

Para esos temas (alimentación, sueño, educación) no hay ninguna guía que sea válida para todos.

Pero aún así, a mí en la especialidad, me enseñaron respuestas únicas para cada uno de esos temas. Y muchos hemos dado esas respuestas a los padres como la única forma correcta de hacer las cosas.

Poco a poco, estoy contento de haber ido abriendo mi mente, y haberme dado cuenta que lo que me enseñaron como respuesta única, es en muchos casos un claro error, y especialmente si no se diferencia el tipo de niño y familia que tenemos delante.

En los últimos dos años, muchas de las ideas que me enseñaron durante la especialidad, han quedado guardadas en el baul de los recuerdos. Algunas, en el de los malos recuerdos.

Cada vez escucho más a los padres, y les pregunto sobre su forma de ser y actuar y la de su hijo, antes de dar una respuesta. Y además les aclaro sistemáticamente que no es «la verdad», sino el mejor consejo que por lo que sé de ellos y según mi experiencia, puedo darles en ese momento.

Estoy cada vez más contento de hacer Pediatría basada en la Diferencia. Porque mi experiencia me dice que ayudo mejor a los padres a afrontar los problemas de salud de sus hijos.

Incluso en patologías en las que existen Protocolos claros y basados en la evidencia científica, cada vez diferencio más, según el tipo de paciente, cuál es la mejor forma de actuar para él y su familia. Y no sólo para su enfermedad.

Cuando yo acabé la especialidad de Pediatría, tenía mi repertorio de protocolos. Eran una serie de guías sobre la forma correcta de afrontar cada problema en salud infantil.

En la actualidad, hay un tipo de Medicina, que es la que se enseña en las Universidades y en los Hospitales de más prestigio.

Es lo que se llama «Medicina basada en la Evidencia«.

Es un intento de ser científicamente riguroso en la definición de las formas correctas de actuar en Medicina.

¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia?

Es una forma de establecer criterios objetivos en Medicina.

Como la Medicina no es una ciencia exacta, a veces hay posturas diferentes sobre cuál es la forma correcta de hacer algo:

Establecer un diagnóstico.
Decidir un tratamiento frente a otro.
Defender uno u otro hábito como más saludable.

La Medicina basada en la Evidencia elabora consejos, basándose en toda la información que se puede conseguir en estudios sobre el tema en discusión.

Se tienen en cuenta todos lo estudios científicos publicados sobre el tema, dando más valor a los estudios mejor diseñados y de mayor peso. Según una serie de normas, se da a los estudios «niveles de evidencia».

Y eso se realiza por diferentes grupos de trabajo formados por profesionales independientes.

Al final se llega a la elaboración de recomendaciones basadas en los resultados de todos esos grupos de trabajo.

Y se revisan de forma periódica los nuevos estudios que se publican, y como pueden influir en la modificación de recomendaciones.

Está claro que es una forma de avance científico fundamental para la medicina.

Pero

Cuando se escoge una forma de actuar, o se recomienda un tratamiento concreto ante una patología Basándolo en la Evidencia, estamos elaborando recomendaciones generales.

Eso resulta muy útil. Pero el problema puede venir cuando los médicos empezamos a asumir los protocolos que nos proporciona la evidencia, sin más.

Eso lleva a que cierta patología se trate siempre de una forma concreta. No es que eso sea atribuíble a la medicina basada en la evidencia.

Hay estudios científicos que establecen criterios para direrenciar tipos distintos de enfermos ante una misma patología. Y en cada uno de ellos formas diferentes de actuar.

Pero es complejo elaborar y que se asimilen guías de consenso que aclaren esas diferencias.

En muchos casos, no es posible directamente diferenciar todas las posibles variables.

Además nos encontramos con la masificación de la medicina, que hace que los profesionales en muchos casos no dispongan del tiempo para recabar los datos necesarios de un paciente concreto para diferenciarlo de otro.

Ante eso, muchos sistemas de salud públicos, están promoviendo la aplicación de guías específicas para las patologías más frecuentes. Guías muy simples que permitan el procesamiento rápido de patologías. Obviando muchas de las diferencias entre distintos pacientes.

Además, vemos muchos problemas de salud, en los que no es posible unificar lo suficiente los criterios desde el punto de vista de la Evidencia Científica.

Son cuestiones en las que influyen demasiado las diferencias individuales de paciente y familia, para hacer grupos de estudio suficientemente grandes con la uniformidad suficiente para calificar los estudios de relevantes.

En algunos casos se comete el error de dar menos importancia a ese tipo de problemas, porque no podemos dar una «respuesta válida» Basada en la Evidencia.

Pero tanto en los problemas de salud en los que no podemos establecer una guía unificada de actuación, como a la hora de aplicar protocolos a cualquier paciente individual, es importante no olvidar las particularidades del paciente que se tiene delante y su familia, que pueden hacer que en cada caso individual, la forma más adecuada de actuación no sea exáctamente la que dice el protocolo.

Esto me lleva a pensar que la medicina basada en la evidencia es importante y aporta un valor inestimable.

Pero no podemos extraer de ello la simple aplicación automática de los protocolos.

Creo que es importante ser capaces de aplicar también una Medicina Basada en la Diferencia.

Un ejemplo simple:

Voy a poner un ejemplo, de lo que es una mala aplicación de medicina basada en la evidencia, que lleva al absurdo de olvidar la diferencia:

¿Qué cantidad de leche debe darse a un niño que toma biberón?

A los residentes de pediatría se les enseña que las necesidades de un lactante son de xxx ml por kilogramo y día.

¿Cómo se llega a esa conclusión? Se hacen estudios sobre el consumo de leche en niños sanos que tienen una ganancia de peso y talla adecuadas para su edad y se procesan estadísticamente esos datos.

La cifra media obtenida se redondea para hacer una recomendación fácil de recordar.

El problema es que hay muchos pediatras, que dan esa cifra a los padres como si fuese un Standard universal, asumiendo que el niño que toma menos de la cifra mágica no puede ganar suficiente peso y el que toma más acabará teniendo problemas de sobre peso.

Olvidan que los datos los han obtenido de niños cuya evolución era normal y que no todos tomaban la media. Posiblemente la cantidad que tomaban formaba algo parecido a lo que se llama Campana de Gauss.

Es decir, la mayoría tomaban cifras cercanas a la media, pero había muchos niños que tomando bastante más o menos cantidad de esa media estaban sanos y tenían una buena evolución de peso.

Repito, no es un problema de la medicina basada en la evidencia. Sino de una aplicación simplista de la misma.

El problema es que esta forma de actuar es demasiado habitual. Seguramente se debe a una necesidad de simplificar para ahorrar tiempo. Pero es a mi parecer un error grave.

Suelo decir con frecuencia por eso, que es imprescindible conocer los protocolos, pero para ser un buen pediatra, hay que saber cuando salirse de ellos en cada paciente.