Os presento un estudio realizado por mí en el que se resolvieron 100 casos de Cólicos del Lactante en 3 años. Sirve como ejemplo de mi forma de trabajar este problema. La clave es entender que no es una sola patología, sino la superposición de varias.
Desde 2010 llevo aplicando un nuevo planteamiento sobre el cólico del lactante que parte de tres premisas:
- No hay una entidad única que explique los Cólicos del Lactante.
- Pero con un diagnóstico diferencial adecuado debemos poder resolver cualquier Cólico del Lactante identificando sus causas.
- Reducir lo más posible el tiempo y las pruebas complementarias necesarias para lograr la mejora de los síntomas y el diagnóstico de las causas.
En primer lugar debemos definir qué entendemos por Cólicos del Lactante:
Deben cumplir todo lo siguiente:
1. Inicio y fin de los síntomas en los primeros 4 meses de vida.
2. Episodios repetidos de llanto inconsolable, referidos por los padres, sin causa aparente y saben ser prevenir ni resolver.
3. Con buena ganancia de peso, sin fiebre ni otros signos de enfermedad evidentes.
Para fines de investigación, debe cumplir los criterios diagnósticos previos y además incluir los dos siguientes:
1. Los padres estiman una duración de llanto de tres o más horas diarias durante tres o más días a la semana.
2. Duración confirmada de 3 horas o más cuando se registra en un diario de la conducta del bebé de 24 horas.
En mi consulta en el Hospital Inmaculada de Granada (España) he atendido, entre 2014 y 2017, 100 casos de bebés que cumplen estos criterios, y que se han resuelto mediante diagnóstico diferencial con intervenciones definidas en función de su causa.
Planteamiento teórico:
Los Cólicos del Lactante son una agrupación artificial de casos en los que lo único común es el llanto del bebé y una falta de diagnóstico sobre su causa.
Llevamos años buscando una causa.
Asumo que son muchas las causas, que en cada niño puede haber varias simultáneas y que debemos tener un protocolo de diagnóstico diferencial y tratamiento que nos permita actuar para corregir las causas.
En mi experiencia he encontrado una serie definida de problemas que se repiten una y otra vez en casos catalogados como Cólicos del Lactante y que pueden agruparse en 4 categorías:
- Crianza. Prácticas que favorecen la irritabilidad del Lacante por no cubrir adecuadamente sus necesidades en:
- Estímulos.
- Alimentación.
- Flora intestinal que genera una fermentación con gases excesivos.
- Alergias / Intolerancias alimentarias:
- En los bebés alimentados con Lactancia Artificial, problemas con:
- Proteínas de la Leche de Vaca.
- Lactosa.
- En los alimentados con Leche Materna:
- Proteínas de la Leche de Vaca.
- Otros alimentos de la dieta Materna.
- Trastornos evolutivos. Llamo así a cambios normales en los primeros meses de vida de cualquier bebé, pero que en los Cólico del Lactante han tenido fallos que generan un problema:
- Estreñimiento. Por una Pauta incorrecta de alimentación o una digestión inadecuada que da lugar a heces duras.
- Pseudoestreñimiento del lactante. Por una falta de coordinación en la relajación del ano para permitir el vaciado intestinal una vez que el esfinter anal ha adquirido fuerza.
- Reflujo Ácido: Por un exceso de producción de ácido gástrico.
Estos problemas no sólo pueden coexistir. Lo normal es que lo hagan y que se potencien entre sí.
Vamos a abordarlos uno por uno.
Pauta de Estímulos Inadecuada
Los niños necesitan estímulos para desarrollar su cerebro.
Hay estilos de crianza que limitan claramente estos estímulos:
– Limitando el contacto con los padres.
– Dejando a los niños en una postura constante durante más tiempo del tolerado por el niño.
– Limitando la variedad de estímulos a los que el niño tiene acceso.
Dejar un niño en la cuna sin contacto con sus padres, en una postura que el bebé no puede cambiar y con acceso a unos estímulos escasos y sin variación es normal que genere ansiedad y malestar al bebé.
Hay niños en los que esta necesidad de estímulos es más marcada que en otros. Son los llamados niños de Alta Demanda. Existen y tienen unas características claras:
- Duermen muy poco durante el día. Si lo hacen es mientras siguen recibiendo estímulos (sobre los padres o en ambientes muy saturados de estímulos como celebraciones o calles bulliciosas).
- Piden de forma muy intensa lo que necesitan, cediendo el llanto cuando se les proporciona.
- Para comer manifiestan mucha ansiedad pero pierden el interés enseguida, distraídos con cualquier otro estímulo.
Criterio de Inclusión:
La Clave para incluir esto en el cóctel de causas es que algunas de las crisis de llanto del bebé ceden cuando se le dan estímulos cambiantes.
Recomendación:
Pauta de crianza que aporte al bebé los estímulos que necesita de la forma más llevadera para los padres. La solución que más ayuda es el Porteo.
Pauta de alimentación Inadecuada
Todo niño que se queda con hambre llora mientras tenga fuerzas para hacerlo.
Hay estilos de crianza que limitan el acceso del lactante a la leche:
– Estableciendo horarios rígidos de alimentación.
– Limitando la cantidad que puede tomar en biberón o el tiempo que puede estar al pecho.
– Sustituyendo la leche por infusiones o chupe.
Si como resultado de ellas el bebé tiene una sensación subjetiva de hambre no satisfecha, llorará por hambre.
Pero además, al comer con ansiedad tendremos un aumento de los gases intestinales.
Criterio de Inclusión:
La Clave para incluir esto en el cóctel de causas es que algunas de las crisis de llanto del bebé ceden cuando se le da de comer sin limitación temporal ni de cantidad.
Recomendación:
Pauta de alimentación que aporte al bebé alimento siempre que lo pida, y sin límite de cantidad.
Si durante el día espacia más las tomas que en la tarde-noche recomiendo despertarle durante el día para ofrecerle de comer con la frecuencia que el bebé pide en su momento de máxima demanda.
Esto es importante especialmente en lactancia materna.
Muchos niños tienen un desajuste entre las horas en las que el pecho produce más leche y las horas en las que el niño pide más alimento.
Esto impide un aumento adecuado de la producción de leche materna para cubrir las necesidades del bebé y que coma con ansiedad cuando menos leche hay.
Mejora si:
– Mantenemos una pauta de iluminación definida en la que haya mucha más luz de día y la mínima posible de noche.
– Despertamos al bebé con más frecuencia para tomar en las horas en las que más leche materna se produce: Mañana, Inicio de la tarde.
Dando más alimento y estímulos durante el día, el bebé llega a las horas críticas del cólico con sus necesidades cubiertas y más sueño.
Flora Intestinal Inadecuada
Cuando un niño nace empieza a ser colonizado por los gérmenes de su entorno.
Hay circunstancias que pueden favorecer la colonización por gérmenes inadecuados:
– Nacimiento por Cesárea.
– Tratamientos antibióticos por Riesgo Infeccioso Neonatal.
– Medio Hospitalario.
– Exceso de Higiene.
Durante los primeros meses de vida esa flora va a ir cambiando constantemente.
Hay momentos en los que puede haber una parte importante de esa flora que:
– Fermente produciendo más gases. Lo que genera dolor abdominal por exceso de presión.
– Produce irritantes que agreden a la mucosa intestinal, produciendo dolor y una motilidad intestinal inadecuada, con la consiguiente retención de gases y heces que genera dolor, de nuevo, por presión excesiva.
Otras patologías implicadas en el Cólico del Lactante y las intervenciones que hacemos para resolverlas (como un cambio de leche) pueden cambiar esa flora dando entrada a gérmenes perjudiciales.
Criterios de Inclusión y Recomendación:
Yo añado el tratamiento con Probióticos en todos los casos del estudio. Concretamente se han tratado con Lactobacilo Reuterii.
Le sienta mal la leche de vaca
Algunos bebés tienen problemas para digerir la Leche Adaptada de Inicio.
Proteínas de la Leche de Vaca
Criterios de Inclusión:
– Bebés con dermatitis atópica llamativa.
– Vómitos tras las tomas.
– Malestar tras las tomas.
– Dermatitis del pañal frecuente.
Recomendaciones:
La analítica para detectar anticuerpos sólo identifica los casos con Alergia mediada por IgE. Pero no los de Alergia no mediada y los de Intolerancia.
Por tanto la prueba más fiable es la eliminación de la leche de vaca de la dieta.
Si mejor y empeora al reintroducirla mantendremos la leche fuera de la dieta del bebé.
En los casos en los que el vevé toma sólo leche materna debemos eliminar la leche de vaca de la dieta de la madre durante 2 semanas. Suele apreciarse la mejoría entre 3 y 10 días después de la eliminación total.
Si mejora y al reintroducir la leche en la dieta materna hay un empeoramiento claro de los síntomas en menos de 48 horas mantendremos una dieta exenta de leche de vaca en la dieta materna.
Intolerancia a la Lactosa
Criterios de Inclusión:
– Dermatitis del Pañal frecuente.
– Diarrea ácida.
– Malestar tras las tomas.
– Gases abundantes.
Recomendaciones:
En la lactancia materna exclusiva es muy raro que haya síntomas de Intolerancia a la Lactosa. Se puede producir en algunos casos en los que no se permite al bebé vaciar un pecho antes de pasar al siguiente. La única medida en los que toman pecho es por tanto que se permita al bebé tomar el pecho sin cambiarlo hasta que no muestre rechazo por él.
En lactancia artificial probaremos a sustituir la leche de inicio normal por una fórmula sin lactosa. Si hay una mejora clara en 2-5 días. Reintroducimos la leche con lactosa y si empeora claramente, mantendremos la Fórmula Sin Lactosa.
Estreñimiento
Criterios de Inclusión:
Entendemos por estreñimiento hacer las heces duras y con dolor.
El estreñimiento real puede generar dolor al intentar defecar y dolor abdominal por retención de heces y gases.
Suele ser un dolor que aumenta a lo largo del día de forma intermitente, llegando a su máximo en la tarde-noche o durante la defecación.
Mejora tras hacer caca, una vez calmado el dolor de expulsión.
Recomendaciones:
Es algo casi inexistente en lactancia materna.
En lactancia artificial podemos recurrir a Fórmulas Antiestreñimiento. Puntualmente puede ayudarse a defecar con Sonda Rectal lubricada.
Pseudoestreñimiento del Lactante
En las primeras semanas de vida el tono del esfinter anal voluntario va aumentando hasta ser capaz de retener completamente las heces si no se relaja.
El bebé pasa así de hacer deposiciones casi con cada toma, a hacerlas sólo cuando relaja el ano.
Si no lo hace con frecuencia puede generar dolor por distensión abdominal al dificultar la eliminación de heces y gases.
Criterios de Inclusión:
– Dificultad para expulsar las heces, pese a que cuando salen no son duras.
– Es un fallo de coordinación entre el movimiento intestinal y la relajación del ano.
– Acaba superándose en cuestión de días o semanas, cuando el bebé aprende a coordinar la relajación anal con el movimiento intestinal.
– Aprieta intentando hacer caca tras cada toma. Los pujos son cada vez más intensos y dolorosos conforme acumula tomas sin evacuar.
Recomendaciones:
- En las crisis de llanto inconsolable en las que intenta hacer caca sin poder: Estimulación con Sonda Rectal Lubricada.
- Si pasa días sin hacer deposiciones pero no hay crisis de llanto inconsolable ni distensión abdominal: NO hacer nada. Se trata de Pseudoestreñimiento por Absorción Completa. Algo muy frecuente en Lactancia Materna.
Reflujo Ácido
Criterios de Inclusión:
En las primeras semanas de vida va aumentando la producción de ácido del estómago.
El bebé pasa de echar bocanadas de leche blanca-amarillenta a echar bocanadas de leche cortada. Con líquido transparente y grumos blancos.
Las bocanadas van aumentando en volumen conforme el bebé toma cada vez cantidades mayores y se mueve más. Pero mientras no haya dolor y gane peso, las bocanadas no son un problema.
Si la producción de ácido es excesiva, aparece pirosis. Lo que notaremos será una interrupción de la toma con llanto intenso de dolor arqueándose hacia atrás. Seguido de varios intentos de volver a tomar, ya que sigue con hambre. Pero en cada nuevo intento el bebé vuelve a llorar.
Otros síntomas que suelen acompañar en el Reflujo Ácido son:
- Lengua saburral blanca, marrón o verdosa. Se produce por efecto del ácido sobre la zona dorsal posterior de la lengua.
- Un aumento del Hipo. Se hace más frecuente y persistente.
- Mucosidad en la garganta por irritación de la mucosa faríngea, con una tos irritativa en aumento.
- Aliento ácido.
- Muecas de asco frecuentes.
- Despertares frecuentes con llanto cuando está tumbado.
- Las crisis mejoran con el niño en vertical.
Importancia del tratamiento del reflujo ácido:
Además del dolor que sufre el niño, que ya es motivo suficiente para tratarlo, un reflujo no tratado puede dar lugar a una mala relación con la comida y el sueño que puede persistir durante años.
Recomendaciones:
Podemos tratar el reflujo ácido con:
- Medidas posturales:
- Colchón antireflujo.
- Porteo.
- Tomas en posturas más verticales.
- Antiácidos:
- En este estudio se usó el Omeprazol. Se evidenció una mejora clara de los síntomas entre 3 y 5 días después del inicio del tratamiento.
- Tras 2 semanas sin síntomas se baja paulatinamente la dosis para averiguar la dosis mínima efectiva. Este proceso se repite cada 2 semanas hasta llegar a suprimir el tratamiento. Haciéndolo así evitamos la anemia y el raquitismo que una dosis innecesaria de antiácido pueden ocasionar.
- Evitar agravantes: La mayoría de los niños con Reflujo Ácido empeoran cuando toman Vitamina D, por lo que recomiendo suprimirla en estos casos. Y muchos casos tienen una recaída evidente cuando se vacunan contra el Rotavirus, por lo que en niños con Reflujo intenso recomiendo no poner esta vacuna.
- Alergia en la base: No es raro ver Reflujos persistentes en los que hay como base una alergia a las proteínas de la leche de vaca. Debemos considerarla cuando no acaban de mejorar con el tratamiento del reflujo o este se prolonga.
Como decía anteriormente es frecuente que muchos niños presente simultáneamente diversos problemas con llanto que ceden cuando se tratan todas las causas implicadas de forma simultánea.
Desde que aplico este protocolo realmente no he visto un sólo caso de Cólico del Lactante detrás del cual no haya uno o varios problemas identificables y tratables.
En mi opinión el diagnóstico de Cólico del Lactante debe ser suprimido de las Guías Clínicas de Pediatría y sustituido por un proceso de Diagnóstico Diferencial.
